NABIZ ÖLÇER (PULSE OKSİMETRE)

---

BAŞVURU YAP

Cihaz talebi başvurusu yapan kişi ilana konu olan cihazı, ilanda teslim edileceği duyrulan yerden teslim almakla sorumludur.
Başka bir adrese kargo yapılması talebinde bulunulması halinde doğacak masraflar yine cihaz başvurusunda bulunanca karşılanacaktır.
Cihazın kullanımından dolayı ortaya çıkacak onarım ve bakım giderlerini yine cihaz başvurusunda bulunanca karşılanacaktır.
Tedavinizin tamamlanması veya ihtiyacın ortadan kalkması halinde en geç onbeş gün içerisinde pahssc@gmail.com e-posta adresine durumu bildirileceğini, aksi halde durumun anlaşılmasının ardından derneğe uğratılan zarar ve ziyanı tazmin edeceğini, cihaz talebi başvurusu yapan kişi kabul eder.
* Taşınabilir oksijen konsantratörleri için ise derneğin ayrı bir protokolü vardır. Bu protokole göre kullanım hakkı devir işlemi gerçekleşir.

---

Adınız *

Soyadınız *

TC Kimlik No *

Telefon Numarası (+90 5xx xxx xx xx) *

E-posta Adresi *

Adres *

İl *

Cihaz bağış talebinda bulunan kişi * Seçiniz Kendim için Yakınıyım İçin

---

Yakınlık Dereceniz *

Adı *

Soyadı *

TC Kimlik No *

Telefon Numarası (+90 5xx xxx xx xx) *

E-posta Adresi *

Adres *

İl *

---

Hastalığınız

Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

Skleroderma

İdiyopatik Pulmoner Fibrozis

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH)

Diğer Hastalığınız (op.)

Heyet Raporu *

Hastalığın tanısının geçtiği herhangi bir raporunuzu okunaklı bir şekilde (jpg, pdf, jpeg, png) dosya uzantısında ve 5 MB'ı geçmeyecek şekilde yüklemelinisiniz.

Notunuz

---

KVKK ve Aydınlatma Metni'ni okudum ve onaylıyorum.

Başvuruda bulunmadan önce derneğin faaliyet alanı hakkında tüzüğü okuyarak bilgi sahibi oldum.

Bu başvuru formunda verdiğiniz bilgilerin tam ve doğru olduğunu, zamanla değişecek bilgileriniz olursa en geç on beş gün içerisinde pahssc@gmail.com e-posta adresine bildireceğinizi, gerçek dışı beyanda bulunmanız halinde bu durumun anlaşılmasının ardından, derneğe uğratılan zarar ve ziyanı tazmin edeceğinizi kabul ve beyan ediyor musunuz?