Bu kitapçık, skleroderma hastaları için olduğu kadar, onların aileleri, arkadaşları ve hastalık hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyen kişiler içindir. Bu kitapçık sklerodermanın çeşitli formlarını açıklar ve semptomlar, teşhis ve tedavi hakkında bilgi sağlarken hastaların ortaya çıkabilecek problemlerle nasıl başa çıkabileceklerini açıklar… Bu kitapçık aynı zamanda, NIAMS ve NIH ve diğer Sağlık ve İnsan Servisleri Departmanları tarafından desteklenen, devam eden hastalığın tedavisi ve anlaşılması ile ilgili araştırmalarını ortaya koyar. Eğer bu kitapçığı okuduktan sonra başka sorularınız olursa, doktorunuzla görüşmelisiniz.
Makaleyi okurken karşılaştığınız bilemediğiniz tıbbi bilgiler için lütfen sizin için hazırladığımız, özet bilgiler için "SÖZLÜK veya ayrıntılı bilgiler içim "Pulmoner Hipertansiyonda Yer Alan Aktörler" bölümümüzü tıklayarak inceleyiniz.
Skleroderma Nedir?
Yunanca’dan gelen ‘sklerosis’ kelimesi sertlik, ‘derma’ ise deri demektir. Tam anlamı ise sert deri demektir. Kimi zaman tek bir hastalık olarak adlandırılsa da, scleroderma deriyi ve iç organları destekleyen bağ dokusunun anormal şekilde büyümesi gibi bir çok hastalığın semptomlarını gösterir. Bu yüzden, bazen bu bozukluklar için şemsiye terimi kullanılır. Sklerodermanın bazı türlerinde sert, gergin cilt anormal sürecin had safhalarına ulaşır. Diğer türlerde ise, problem daha derinlere iner, kan damarlarını ve kalp, böbrek, ciğer gibi iç organları etkiler.
Skleroderma hem romatizmal hem de bağ dokusu hastalığı olarak adlandırılır. Romatik terimi kaslarda, eklem veya liflerde yanma veveya acı gibi bir grup durumlar karakterize edilir. Bağ dokusu hastalığı deri, tendon ve kartilaj gibi dokuları etkileyen bir türdür.
Bu kitaçıkta, sklerodermanın formlarını ve bunlarla bağlantılı gelişen problemlerin yanı sıra teşhis ve hastalık yönetimi konularını tartışacağız. Bu sırada hangi araştırmanın bize olası sebep ve en etkili tedavi yolunu gösteridiğine bakacağız. Ve, insanlara scleroderma ile daha uzun, daha sağlıklı ve daha verimli yaşayabilmenin yollarını açıklayacağız.
Skleroderma diye adlandırdığımız hastalıklar grubu iki ana sınıfa ayrılır: bölgesel skleroderma ve sistemik sklerosis. (Bölgesel hastalıklar sadce vücudun belli bölgelerini kapsar; sistemik hastalıklar vücudun hepsini etkiler.) Her iki grup alt grupları içerir. (Tabloya bakınız). Bu gruplar ve alt gruplar farklı şekillerde ortaya çıksa da, ( doktorunuz burada gördüklerinizi farklı terimlerle açıklayabilir) aşağıdaki şema bu hastalıkları sınıflandırmada kullanılan genel bir yöntemdir:
Bölgesel Skleroderma
Sklerodermanın bölgesel tipleri cilt ve ona bağlı olan dokular ve bazı durumlarda da altındaki kaslarla sınırlıdır. Bölgesel skleroderma iç organları etkilemez ve asla hastalığın sistemik formu olarak değişmez. Bölgesel skleroderma çoğu zaman gelişir ya da zamanla kendi kendine geçer, fakat hastalığın aktif olduğu zaman gerçekleşen deri değişiklikeri ve hasarları kalıcı olabilir. Bazı kişiler için, bölgesel skleroderma ciddi ve engel teşkil edici olabilir.
Bölgesel sklerodermanın genel olarak bilinen iki türü vardır:
Morphea: Morfea (mor-FEE-ah), Yunanca’dan gelen bir kelimedir ve “yapı” anlamına gelir. Terim, sklerodermanın bölgesel lekeleri için kullanılır. Hastalığın ilk belirtileri, oval olarak şekillenmiş, sıkılaşarak sertleşmiş ve kırmızılaşmış lekelerdir. Her lekenin ortası beyaz renk alır ve etrafı mor çizgilerle çevrili bir görünüme sahiptir. Bu lekeler çok az terler ve çok az kıllanmaya sebep olur. Bu lekeler çoğunlukla göğüste, karında ve sırtta ortaya çıkar. Yüzde, kollarda ve bacaklarda da görülebilir.
Morphea bölgesel ve genel olabilir. Bölgesel morphea bir ya da bir kaç lekeyle sınırlı olabilir ve yarım santimden yaklaşık 15 santime kadar bir ölçüye sahip olabilir. (yarım inch-12 inch için tahmini ölçü verdim.) Bu durumlar bazen radyasyon terapisi uygulanan bölgelerde görülebilir. Bazı kişilerde hem morphea hem de linear skleroderma aynı anda görülebilir. Derideki lekeler sertleşip koyu renk aldığında ve vücudun geniş bölgelerinde yayıldığında genel morphea olarak adlandırılır. Kesin olmamakla beraber, genel morphea 3-5 yıl arasında geçer; fakat, koyu renkli lekelerin izi kalır ve nadir vakalarda kaslarda güçsüzlük görülür.
Linear Skleroderma: Adından da tahmin edilebileceği gibi, hastalık tek bir çizgi üzerinde ya da sertleşmiş ve/veya anormal olarak rengi değişmiş bir şerit şekilde görülür. Çoğunlukla, çizgi bacak ya da koldan aşağı devam eder, fakat bazı vakalarda alından başlayarak aşağı doğru devam eder. Bazıları, bu görünür çizgiye “kılıç vuruşu/darbesi” derler (Fransızca “en coup de sabre” İngilizce “sword stroke” terimleri).
Sistemik Skleroderma (“Sistemik Sklerosis” olarak da bilinir..)
Hastalığın bu formu için kullanılan terim sadece cildi içermez, aynı zamanda alttaki dokuları, damarları ve de ana organları da kapsar. Sistemik sklerosis tipik olarak sınırlı cutaneous skleroderma ve yayılan cutaneous skleroderma olarak başlar[*]. Bazı doktorlar, sistemik sklerodermayı üçüncü bir alt kümeye alırlar ve sistemik sclerosis sine (SEEN-ay, without-dışında/haricinde) skleroderma olarak adlandırırlar. Bu, hastalarda diğer belirtilerin görülebileceği anlamına gelebilir fakat deri üzerindeki belirtiler olmaz.
Sınırlı cutaneous skleroderma: Sınırlı cutaneous skleroderma ağır ağır ortaya çıkar ve cildi sadece belli bölgelerde etkiler: parmaklar, eller, yüz, kolların alt bölümü ve bacaklar. Bazı kişilerde sınırlı hastalık çıkmadan yıllar önce Reynaud’s fenomenisi görülür. Telanjiyektazi (kalten uzaktaki, özellikle cildin kapiler dammar ağının genişlemesi) ve karsinoz (calcinosis eng. ) ile devam edebilir. Gastrointestina (mide ve bağırsaklarla ilgili) ve akciğerlerle ilgili problemler görülebilir hatta cildin sertleşmesi sınırlanır. Limitli hastalığı olan kişilerin çoğunda bunların bir kısmı ya da hepsi görülür, doktorlar buna CREST Sendromu derler:
Calcinosis (KAL-sin-OH-sis): kalsiyum oluşumu bağ dokularında depolanır ve x-raylerle görüntülenebilir. Genel olarak parmaklarda, ellerde, yüzde ve bedende ve dirsek ve dizlerin altındaki derilerde görülür. Depolananlar deriye geçtiğinde ağrılı ülserlerle sonuçlanabilir.
Raynaud’s (ray-NOHZ) Phenomenon: el ve ayaklardaki küçük kan damarlarının soğuk veya gerginlik anında büzüldüğünde/daraldığında oluşan durum. Damar daraldığında, eller veya ayaklar beyazlaşı ve soğur ve sonra mavimsi bir renk alır. Kan akışı devam etmeye başladığında kırmızılaşırlar. Parmak ucu dokuları hasar görebilir ve ülserlere, yaralara veya kangrene sebep olabilirler. Daha basit bir anlatımla Reyno, özelikle vücudumuzun dış ve en uç noktalarında ortaya çıkan aslında normalde vücudumuzun ısı değişikliklerinde iç ısısını korumak ya da enfeksiyon, yaralanma gibi durumlarda iyileştirme sürecini harekete geçirmek amacıyla kullandığı mekanizmanın hastalığıdır.
Tüm insanların yüzde iki ila beşi Raynaud fenomeninden etkilenir: Soğuk veya stresli koşullarda, cildi besleyen küçük kan damarları daralır ve parmaklar veya ayak parmakları beyazlaşır. İlk olarak 1862'de Maurice Raynaud tarafından tanımlanmıştır. 12 Ekim 2023 tarihinde yayınlanan bir bildiride, bilim insanları, Raynaud fenomenine yatkınlık oluşturan iki genetik varyasyonu keşfettiklerini açıkladılar. Bu analizler, Raynaud hastalarının kan damarlarının neden hızla daraldığını ve yalnızca yavaşça genişlediğini açıklamada önemli bir rol oynayabilir. Bugüne kadar kullanılan birçok ilacın etkisiz olmasının nedeni, genellikle büyük damarları genişletmeye odaklanmalarıdır; ancak Raynaud hastalığı olanlarda etkilenen damarlar genellikle çok küçüktür. Bilim insanları, yeni bulguların yeni ve etkili ilaçlar geliştirme konusunda umut verici olduğunu belirtiyorlar. 18
Reyno fenomeni ile reyno sendromunun arasındaki fark nedir?
Hollandalıların da dediği gibi zamanla Reynaud fenomeni, raynaud sendromu veya Raynaud hastalığı birbirlerinin yerine kullanılır hale gelmiştir. 21 Alt türleri için primer, sekonder ayrımına gidilmiştir. Örneğin Amerikan sağlık bakanlığı fenomeni kullanmayı tercih etmişken, 17 Cleveland Clinic sendromu kullanmayı tercih etmiştir. 20 İngilizler'de raynadu hastalığını kullanmayı tercih etmiştir. 16
Reyno Hastalığının iki türü bulunur. 16,17
1- Primer (Birincil) Raynaud: Başka bir hastalıkla ilişkili olmayan ve genellikle daha hafif seyreden bağımsız bir durumdur. Ya da sadece Raynaud hastalığı.
Günümüzde tıpta, bağımsız yani herhangi bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya sorunun kaynağı kendisinde olan durumları tanımlamak için genellikle 'primer' veya 'idiyopatik' terimleri kullanılmaktadır. Bu terimler, özellikle altta yatan bir hastalık bulunamayan sağlık sorunlarını ifade etmek için tercih edilir. Örneğin, primer pulmoner hipertansiyon, herhangi bir altta yatan hastalık olmaksızın akciğerin yüksek kan basıncını ifade ederken, idiyopatik pulmoner fibrozis, nedeni bilinmeyen akciğer dokusunun kalınlaşması ve sertleşmesidir.
2- Sekonder (İkincil) Raynaud: Altta yatan başka hastalıklara nedenlre bağlı olarak gelişir. Genellikle skleroderma veya lupus gibi otoimmün bir hastalıktan kaynaklandığı anlamına gelir. Bu durumu; ilişkili raynaud'u ifade etmek için de raynaud sendromu veya fenomeni terimi kullanılmıştır.
Sendrom (belirgi), birbirleriyle ilişkili olan ve genellikle belirli bir hastalık veya bozuklukla ilişkilendirilen tıbbi belirtiler ve şikayetlerin (semptomların) bir kümelenmesidir. Kelime, "aynı anda meydana gelme" anlamına gelen Yunanca "sýndromo (σύνδρομον)" kelimesinden gelir. Bir sendrom belirli bir nedenle ilişkilendirildiğinde, bu bir hastalık haline gelir. Sendromlar genellikle onları keşfeden veya ilk olarak tam klinik tabloyu tanımlayan hekim veya hekimler grubunun adıyla anılır. Örneğin Eisenmenger sendromunda olduğu gibi. 19
Fenomen, kelime anlamı olarak, gördüğümüz ve hissettiğimiz ancak olağanüstü veya ilginç olan şeylere atıfta bulunur. Örneğin, yer çekimi buna bir örnektir; göremesek de varlığını hissederiz. Tıpta da, henüz tam olarak açıklanamayan durumlar için kullanılır. Bu durumlar, tıbbın henüz altında yatan nedenleri tam olarak keşfedemediği durumları ifade eder. 15
Reyno= (1+2) 1= Primer/reyno hastalığı, 2= Sekonder/sendrom,fenomen
Not: Sklerodermadan muzdarip hastaların yaklaşık% 95'inde görüldüğü ve ilk klinik belirtilerden birisi de Raynaud fenomeni dir. 28,52
Raynaud fenomeni genellikle her iki skleroderma türünün de ortak bir belirtisidir.
Esophageal (eh-SOFF-uh-GEE-ul) dysfunction: yemek borusundaki düz kasların normal hareketini kaybetmesi sonucunda ortaya çıkan bozukluk. Üst ve alt yemek borusundaki bozukluk, yutma zorluklarına sebep olabilir. Alt taraftaki bozukluk, kronik mide ekşimesi veya yanması ile sonuçlanabilir.
Sclerodactyly (SKLER-oh-DAK-till-ee): deri tabakalarında biriken fazla kolejenden dolayı parmaklardaki derideki incelme ve sertlik. Bu durum parmakları açma ve kapamada zorluğa neden olur. Aynı zamanda cilt parlaklaşır ve rengi koyuları ve de tüy kaybı görülür.
Telangiectasia (tel-AN-jee-ek-TAY-zee-uhs): küçük damarların şişmesi sonucunda ellerde ve yüzde küçük kırmızı noktalar oluşur. Acısız olmasına rağmen bu noktalar kozmetik sorunlar yaratabilir.
Yayılan cutaneous skleroderma: Bu durum bir anda ortaya çıkar. Ellerde başlayan cilt kalınlaşması hızlı bir şekilde, bütün vücuda yayılır ve elleri, yüzü, üst kolları, üst bacakları, göğsü ve karnı simetrik bir şekilde etkiler. Bazılarının ciltlerinde daha fazla bölgenin etkilendiği de görülür. Bağırsak, akciğer, kalp ve böbrek gibi ana organlara hasar verebilir.
Yayılan hastalığa sahip insanlarda genelde yorgunluk, iştah ve kilo kaybı görülür. Cilt değişiklikleri kabarmaya, parlaklığa ve sıkılığa ve kaşıntıya sebep olabilir.
Yayılan sklerodermanın hasarları beş yıldan daha fazla bir zamanda meydana gelir. İlk 3-5 yıldan sonra hastalığın seyri sabit bir döneme girer ve çeşitli zaman aralıkları boyunca ilerlemesi durur. Bu zamanlarda, eklemlerdeki ağrılar geçer, yorgunluk geçer ve organ hasarı azalır.
Son olarak, bazen, ciltte yumuşama görülebilir: son sertleşen bölgeler ilk olarak yumuşamaya başlar. Bazı hastalarda cilt bir şekilde normal haline geri döner, bazılarındayse tüysüz ve narin bir cilt olarak kalır. Kalp, akciğer veya böbrek gibi spesifik organlara gelmiş kalır ve yeni hasarlar oluşabilir.
Yayılan sklerodermalı kişilerin uzun süreli böbrek, akciğer, mide ve kalp problemleriyle karşılaşması oldukça ciddidir. Ne yazık ki, 1/3 kişiden daha azında bu sorunlar görülmektedir. Erken teşhis ve düzenli ve dikkatli takip çok önemlidir.
Bilimadamları sklerodermanın tam sebebini bilmeseler de, hastalığın bulaşıcı olmadığı konusunda kesin sonuçlar edinmişlerdir. İkizler üzerindeki araştırmalar sonucunda kalıtımsal olmadığını da öne sürüyorlar. Bilimciler, sklerodermaya sebep olacak pek çok sebep öne sürmektedirler:
Anormal bağışılık ve inflamatuvar aktivite: Romatizmayla ilgili diğer hastalıklar gibi, sklerodermanın da oto-immun (Kişinin kendi dokularının antijenlerine yanıt olarak bağışıklık tepkilerinin ya da alerjik reaksiyonların ortaya çıkması. sistemiyle ilgili bir hastalık olduğuna inanılıyor.) Oto-immun hastalık kişinin bağışıklık sisteminin, bilinmeyen bir sebepten ötürü, kişinin vücudunun kendi vücuduna karşı gelmesidir.
Sklerodermada, fibroblast denilen hücreleri uyardığı ve onların da çok fazla kolajen ürettiği sanılıyor. Kolejen form cilt ve iç organlar arasındaki bağ dokusunu kalınlaştırıyor ve onların çalışmasına zarar veriyor. Kan damarları ve eklemler de bundan etkileniyor.
Genetik: Genlere bakıldığında bazı kişilerin skleroderma riski taşıdığı görünse de, hastalık anne-babadan çocuklara, diğer genetik hastalıklardaki gibi geçmiyor.
Dış Etkenler: Araştırmalar gösteriyor ki, bazı çevresel etkenlere maruz kalan, genetic olarak bu hastalığa yatkın olan kişiler skleroderma gibi hastalıklara yakalanabilirler (tam olarak skleroderma değil). Şüpheli tetikleyici etkiler viral enfektsiyonlar, zamk/tutkal ve kaplama maddeler, klorür veya trichloroenthylene gibi organik çözücülerdir…Sklerodermaya sebep olan çevresel bir gösterge yoktur. Geçmişte, silikon göğüs operasyonlarının skleroderma gibi bağ doktusu rahatsızlıklarına sebep olduğu sanırlırdı. Fakat, çeşitli araştırmalar böyle bir kanıtın olmadığını göstermektedir.
Hormonlar: Ortadan, geç çocuk doğurma yaşlarına kadar (30-55) kadınlarda, erkeklere göre 7’den 12 kata kadar daha fazla skleroderma görülmektedir. Kat sayısındaki ve yaştaki üstünlük sebebiyle araştırmacılar, kadın ve erkekler arasındaki hormonal farklılığın hastalık üzerindeki etkisinden şüphelenmektedirler. Buna rağmen estrojen ve diğer kadın hormonlarının rolü henüz kanıtlanmamıştır.
Skleroderma çoğunlukla kadınlarda görülse de, erkeklerde ve çocuklarda da rastlanır. Her ırk ya da etnik gruptan insanı etkileyebilir. Fakat, hastalığın bazı türlerinde bazı bulgular bulunmuştur. Mesela:
Sklerodermanın teşhisi zor konulduğundan ve başka hastalıklarla örtüştüğü veya benzeştiği için , bilim adamları yalnızca ne kadar vaka olduğunu tahmin edebiliyorlar. Amerika’daki yaklaşık sistemik sklerosis vakası 40.000’den 165.000’e kadardır. Buna karşın, sklerodermaya bağlı tüm hastalıklarla ilgili yapılan araştırmaya göre bu sayı 250.000 ile 992.500 arasındadır.
Bazı kişilerde, skleroderma oldukça hafif geçer ve zamanla geçer. Fakat diğerlerindeyse, hastalıkla yaşamak ve etkileri günden güne hayat kalitelerinde bariz etkiler gösterir.
Çocuklarda skleroderma için lütfen linke tıklayınız. - Juvenil Skleroderma
Belirli semptomlarına gore teşhis, bir pretisyen, dermatolog, ortopedist, pulmonologist (akciğer uzmanı) veya romotolog tarafından yapılabilir. Teşhis, ilaç geçmişi ve fiziksel muayene bulguları sonucunda yapılır. Doktorunuz teşhisi koyabilmek için size geçen zaman içinde başınızdan geçenler ve belirtiler hakkında sık sık sorular soracaktır; mide ekşimesi, yutma zorluğu yaşıyor musunuz? Kendinizi yorgun ve ağrılı hissediyor musunuz? Gergin olduğunuz anlarda veya soğukta elleriniz beyazlaşıyor mu? Doktorunuz gereken muayeneyi yaptıktan sonar aşağıdaki bir takım faktörler scleroderma teşhisini kesin kılar:
Son olarak, doktorunuz teşhisi doğrulamada yardımcı olabilecek laboratuar testleri isteyebilir. Antikor denilen proteinler genellikle skleroderma hastalarının kanlarında bulunur:
Diğer skleroderma türünün antikorları diğer hastalarda görülebilir. Bu görüldüğünde, klinik teşhisde yardımcı olur ve organlara verebilecek hasarlar konusunda ek bilgi edinmemizi sağlar.
Bütün skleroderma hastalarında bu antikorlar bulunmadığı için ve bütün bu antikolara sahip kişiler skleroderma hastası olmadığı için laboratuar test sonuçları hiç bir zaman tek başına yeterli olmaz.
Bazı durumlarda doktorunuz teşhisi onaylamak için cilt biyopsisi yapabilir. Fakat, cilt biyopsilerinin de yetersiz olduğu durumlar vardır; biyopsi sonuçlarıyla local ve sistemik sklerodermayı ayıramayız…
Hastada tipik belirtiler ve hızlı cilt incelmesi meydana geldiğinde hastalığı teşhis etmek çok kolaydır. Diğer durumda ise hastalık kendini açığa çıkarana kadar veya doctor diğer potansiyel belirtileri bulana kadar aylar hatta yıllar geçebilir. Bazı durumlarda ise teşhis asla konulamaz, çünkü doktora gitmeye ihtiyaç duyulacak belirtiler kendi kendine geçebilir.
Bazı hastalarda sklerodermyla bağlantılı semptomlar görülebilir ve bunlar aşağıdaki gruplara girebilir:
Sklerodermayla aynı belirtileri gösteren bir takım başka hastalıklar vardır. Aşağıda en çok scleroderma ile karıştırılan bulunuyor:
Burada anlaşılması gereken şey sklerodermanın teşhisinin her zaman kolay olmayacağı ve doktorunuz ve sizin zamanınızı alabileceğidir.
Hastalık pek çok organ ve organ sistemini etkileyeceği için sizinle pek çok farklı alanda uzmanlaşmış doktorların ilgilenmesi gerekmektedir. Genel olarak, romotologlardır. Ortaya çıkacak spesifik durumlar için romotoloğunuz size başka uzmanlar önerebilir. Mesela, ciltle ilgili tedavileriniz için bir dermatoloğa görünmeniz gerekir; böbrek sorunlarınız için bir nephrologists; sindirim sistemi sorunlarınız için gastroenterologist ve pulmonary uzmanı da akciğer sorunlarınız için gitmeniz gereken uzmanlık alanlarıdır.
Sonuç olarak doktorlardan, hemşirelere, fizik tedavi asistanlarına, terapistlere, psikologlarlara ve diğer görevlilere kadar tüm herkes sizin tedavinizde rol oynar. Bir dişçi, ortodontist ve hatta bir konuşma terapisti ağız sorunlarınızla ilgilenebilir.
Şu anda, sklerodermayı durduracak veya kontrol edebilecek kesin bir tedavi yoktur. Sonuç olarak, gerçekleştirilen tedaviler sempomları hafifletmek ve hasarı en az düzeyde tutmak içindir. Tedaviniz karşılaşacağınız çeşitli problemlere göre belirlenir. Bazıları reçeteli veya fizik terapistiniz tarafından verilir. Bazılarıysa kendi kendinize yapacaklarınızdır.
Burada sistemik sklerodermanın sebep olacağı potansiyel problemleri listeliyoruz. Ve bunların tedavisini… Bu problemler bölgesel sklerodermanın sonucu değildir. Bu liste tam da değildir, çünkü her skleroderma hastası farklı problemleri deneyimleri vardır ve her tedavi her hastada aynı şekilde sonuç vermez. En iyi tedaviyi bulmak için doktorunuza danışın.
Reyno Fenomenisi: Skleroderma hastalarının %90’dan fazlasında bu durum görünür. Bu durum sinirlerin gergin olduğu zamanlarda veya soğuklarda parmakların renginde bir değişiklik olarak ortaya çıkar. Bazılarında bu durumun sklerodermayla bir ilgisi yoktur; mesela aşırı sigara içimi, dolaşım problemlerı gibi durumlar buna sebep olabilir. Bazı durumlarda reyno fenomenisi ağır geçer ve parmaklarda ülsere sebep olur ya da yoğun tedavi gerektirek komplikasyonlar olur.
Eğer reyno fenomeniniz varsa, aşağıdaki uyarıları dikkate alara yaşam standartınızı daha yükseltmiş olursunuz ve problemleri engellemiş olursunuz:
Ağrılı Eklemler: Sistemik sklerosisde el eklemleri sertleşmiş deri yüzünden bükülemez hale gelir veya yanmalar oluşabilir. Bu diğer eklemlerde de görülebilir.
Cilt problemleri: Çok fazla kollejen üretildiğinde deri kurur ve katılaşır. Eğer cildiniz etkilenmişse bir dermatoloğa gitmeniz gerekir. Kuru cildi rahatlatmak için aşağıdaki önerileri deneyebilirsiniz:
Ağız kuruluğu ve diş problemleri: Ağız ve diş problemleri pek çok sebepten ötürü skleroderma hastalarının ortak sorunudur. Yüz cildinin incelmesi ve gerilmesi ağzı küçültür, darlaştırır ve diş bakımını zorlaştırır. Tükürük bezlerinin zarar görmesinden dolayı ağız kurur ve bu diş çürümesinin hızını arttırır; ağızdaki bağ dokusunun zarar görmesi diş kaybına neden olabilir. Ağız ve diş problemlerinden kaçınmak için aşağıdaki yöntemlere başvurabilirsiniz:
Mide promlemleri: Sistemik sklerosis sindirim sisteminizin herhangi bir bölümünü etkileyebilir. Bunun sonucunda mide yanması, yutma zorluğu, erken doyma hissi veya bağırsak problemleri ile karşılaşabilirsiniz. Bağırsaklarınızın hasar gördüğü durumlarda vücudunuz besinlerdeki besleyici maddeleri ememez. Mide problemleri çeşitlilik gösterse de, aşağıdaki öneriler bazı sorunlarınız için faydalı olabilir:
Akciğer hasarları: Neredeyse tüm sistemik sklerosis hastaları akciğer sorunlarıyla karşılaşır. Bunlar iki şekilde görünebilir: Pulmoner Fibroz (fazla kolejen üretiminden dolayı akciğer dokusunda sertleşme veya yaralanma) ve Pulmoner Hipertansiyon (Kalpten ciğerlere kan taşıyan arterlerdeki yüksek kan basıncı). İki durum için farklı tedavi yöntemi vardır:
Akciğer probleminiz veya tedaviniz ne şekilde olursa olsun, tedavi sürecindeki rolünüz aynı derecede önemlidir. Akciğer komplikasyolarını azami seviyede tutmak için doktorlarınızla sık sık takip edin ve aşağıdakilerini uygulayın:
Kalp problemleri: Bütün skleroderma hastalarında kalp zayıflaması, kalpte yaralanma, kalp kaslarında yanma ve anormal kalp atışı gibi durumlar görülebilir. Bütün bu problemler ilaç veya ameliyatla tedavi edilebilir fakat kalbin durumuna göre değişiklik gösterebilir.
Böbrek problemleri: Renal krizler (böbrek sorunları) sklerodermalı hastaların %10’unda karşılaşılabilir. Renal krizler kontrolsüz yüksek kan basıncı sonucunda böbrek sorununa sebep olabilir. Hipertansiyonunuzu ortaya çıkar çıkmak belirlemek ve tedavi etmek çok önemlidir. Yapabileceğiniz şeyler:
Kozmetik problemler: Skleroderma fiziksel engele sebep olmasa da, derinin görünüşünü etkiler. Bu da genellikle yüzde olduğundan kişiyi etkiler. Neyse ki, sklerodermanın sebep olduğu bazı kozmetik problemleri düzeltecek yöntemler mevcuttur:
Kronik bir hastalığa sahip olmak hayatınızı ailenizden işinize kadar tümüyle etkiler. Skleroderma hastaları için giyinme, yıkanma veya günlük işleri yapabilme becerileri gibi tasalar da ortaya çıkar. Aşağıda istenmeyen bazı etkileri belirtilmiştir:
Kendi Sağlığımızla İlgili Rolümüz Nedir?
Her ne kadar tedavinizi doktorlarınız yönetse de, ilaçlarını düzenli alacak olan, tavsiyeleri uygulayacak olan ve herhangi bir problemi takip edecek olan sizsiniz. Diğer bir deyişle, doktorlarınızla olan ilişkiniz bir ortaklık gibi, ve siz bunun en önemli ortağısınız. Bu önemli rolde yapaiblecekleriniz:
Araştırmalar Tedavi Bulmaya Yakın mı?
Kimse kesin bir tedavinin bulunduğu konusunda emin değil. Fakat araştırmalar semptomları tedavi etmede, organ zararlarını engellemede ve skleroderma hastalarının hayat kalitesini yükseltmede daha iyi yollar buluyorlar. Yaklaşık 20 yıldır pek çok disiplinden araştırmalar hastalığı anlamada yeni ipuçlarını ortaya çıkarıyor.
Skleroderma hastalar ve doktorlar için bir mücadele sürecidir. Artık bilim adamları, doktorlar ve diğer sağlık uzmanları erken teşhis ve daha iyi tedavi yöntemleri buluyorlar. Hasta destek gruplar birbirleriyle bilgi paylaşımında bulunup, birbirlerini eğitiyorlar. Bu sayede her şey 20 – 30 yıl öncesinde çok çok daha iyi..
Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri Ulusal Sağlık Enstitüleri
Ulusal Artrit ve Müsküloskeletal ve Cilt Hastalıkları Enstitüsi
Skleroderma El Kitapçığı
-Bazı bölümlerin direk çevirisi yapılmış, bazı bölümlerin özetleri ve başlıkları çevirilmiştir. Detaylı bilgi için: www.niams.nih.gov ya da www.aad.org
Çeviri, imla, noktalama hataları olabilir. Detaylı bilgi için doktorlarınıza danışın.
[*] “Cutaneous” terimi “kütanoz sinir” olarak çevrilebilir ancak tam doğru açıklama olarak ele almayınız.
Gözlemlenen fiziksel bulgularıyla tarih boyunca toplumda "Sert Deri Hastalığı" olarak bilinen skleroderma, cildin ve bazı organların sertleşmesiyle belirlenen bir sağlık durumudur. Günümüzde kullanılan terim 19. yüzyıla kadar kullanılmamış olsa da, hastalıkla ve karakteristik semptomlarıyla ilgili bazı kayıtlar tarihte, M.Ö. 400'lü yıllara kadar uzanır. 3
1- Hipokrat, Sklerodermadan Bahseden İlk Hekim
M.Ö. 400 - Hipokrat (Hippocrates; MÖ 460-355)
Modern tıbbın kurucusu ve "tıbbın babası" olarak kabul edilen Hipokrat (M.Ö. 460-370), 34 skleroderma benzeri cilt değişikliklerini ilk kez bilimsel olarak tanımlayan hekimdir. Aforizmalar adlı eserinin V. Bölüm 71. maddesinde, cilt sertleşmesini şu şekilde kaydetmiştir:
"Cildi sert, kuru ve gergin olan kişilerde hastalık, terleme olmadan iyileşir. Cildi gevşek ve gözenekli olan kişilerde ise hastalık, terleme ile birlikte iyileşir. " 35,36,37 (5. Bölüm 71. madde)
Hipokrat'ın katkıları:
Hipokrat'ın erken dönem tanımlamaları, skleroderma gibi cilt hastalıklarının karakteristik özelliklerini belirlemede önemli bir başlangıç noktası olmuştur. 3,38
Hipokrat'ın "Aforizmalar" (Sağlık Üzerine Özlü Sözler) ve "Epidemiler" (Salgınlar) eserlerinde, cildi öylesine sertleşmiş bir Atinalı hastadan bahsedilir ki, dokunulamaz hale geldiği belirtilir. Yüzyıllar sonra, "eczacılığın babası" kabul edilen Galen (M.S. 131-201), 39 "Terapötik Tedavi Üzerine" adlı eserinde "stegnose" (daralma) adını verdiği bir hastalığı tanımlar. verdiği bir hastalığı tanımlar. Bu hastalık, cilt gözeneklerinin tıkanması sonucu ortaya çıkan kalınlaşma, beyaz lekeler, renk değişiklikleri ve ter bezlerinin kaybı ile belirginleşir.
Daha sonra Oribasius (M.S. 325-403), Paulus Aegineta (M.S. 625-690) ve İbn-i Sina (MS 980-1036) gibi hekimler de benzer cilt değişikliklerinden söz etmişlerdir. Ancak bu tanımların gerçekten skleroderma ile ilişkili olup olmadığı belirsizdir, çünkü tarifler genellikle yüzeysel ve kesinlikten uzaktır. 3,13,14,40,41
Erken dönem gözlemler, skleroderma gibi nadir hastalıkların anlaşılmasına katkı sağlayarak modern tıbbın gelişimine ışık tutmuştur. Bu bulgular, hastalığa dair farkındalığı artırmış ve yeni araştırmaların kapısını aralamıştır. Ancak, nadir bir hastalıkla yaşamak sadece zorluklara odaklanmak değildir; bilim ve tıp ilerledikçe, her yeni keşif yeni umutlar getirir. Hipokrat’ın şu sözlerini hatırlamak gerekir: “Hayat kısa, sanat (bilim) uzun, fırsatlar kaçıcı (krizler geçici), deneyim yanıltıcı, yargı zordur.” Öyleyse, hayatı ertelemeden, bilgi ve umutla yolumuza devam edelim.
2- Curzio, İnsanı Ağaca Dönüştüren Hastalık
1753 - Dr. Carlo Curzio, Tarihte İlk Skleroderma Vakasını Rapor Etti
İtalyan doktor Carlo Curzio, 1753 yılında skleroderma hastalığını ilk kez detaylı bir şekilde tanımlayan kişi oldu. O dönemde bu hastalık için "skleroz" gibi yaygın bir terim bulunmasa da, Curzio hastalığın belirtileri olan sertleşmiş, kurumuş ve adeta ağaç kabuğuna dönüşen bir cilt tarifini tanım olarak kullandı. Gözlemlerini, "Discussioni anatomico-pratiche di un raro, e stravagante morbo cutaneo in una giovane donna felicemente curato in questo grande ospedale degl'Incurabili" (Umutsuz Hastalar Büyük Hastanesi'nde Başarıyla Tedavi Edilen Genç Bir Kadındaki Nadir ve Şaşırtıcı Cilt Hastalığı Üzerine Anatomik-Pratik Tartışmalar) adlı raporda topladı. Bu rapor, özellikle Fransa ve İngiltere'deki tıp çevrelerinde büyük yankı uyandırdı ve hastalığın tanınmasına önemli bir katkı sağladı. 3
Hikayenin Devamı:
17 yaşındaki Patrizia Galiera, bir ayakkabıcının kızıydı. Cildi ve dili ağaç kabuğuna dönüşmeye başlayınca, Napoli'deki Santa Maria del Popolo degli Incurabili Kraliyet Hastanesi'ne (şimdiki adıyla Ospedale degli Incurabili - Çaresiz Hastalıklar Hastanesi) götürüldü. Salerno eyaletindeki Polla'dan gelen 60 yaşındaki Dr. Carlo Curzio, en umutsuz vakalarla ilgili deneyimleriyle tanınıyordu. Curzio, Patrizia'nın durumuyla ilgili acilen bir konsültasyon için hastaneye çağrıldı. Onunla birlikte, Tedavi Edilemezler Hastanesi Valisi ve ünlü bilim insanı Raimondo di Sangro, Sansevero Prensi (1710-1771) de davet edildi. 4,14
Dr. Curzio'nun Muayenesi:
Curzio, Patrizia'yı muayene ettiğinde, genç kadının cildine dokunduğunda yüzeyin adeta tahta gibi sertleşmiş olduğunu fark etti. Bu olağanüstü durum karşısında şaşkınlık yaşayan Curzio, hastalığın yalnızca cilt ve dili etkilediğini, iç organların henüz bu süreçten zarar görmediğini gözlemleyince bir nebze rahatladı. Patrizia’nın şikayetleri arasında cildinde belirgin bir kuruluk ve sertlik, ağız çevresinde gerginlik, boyun bölgesinde sertleşme ve soğuk ısırmasını andıran bir üşüme hissi ile ciltte soğukluk bulunuyordu. Ayrıca, uzun süredir terlemediğini ve adet görmediğini belirtiyordu. Bu belirtiler, Curzio’nun hastalığın doğasını daha iyi anlamak için daha derinlemesine bir araştırma yapmasına neden oldu. 3,5,6
Araştırma ve Teşhis:
Curzio, benzer vakaları araştırmak için eski ve modern kaynaklara başvurdu, meslektaşlarına danıştı. Ancak, hiçbir kaynak veya meslektaş, ağaç kabuğuna dönüşen bir vaka ile karşılaşmamıştı. Prens Raimondo di Sangro da simya alanındaki bilgisiyle bu sürece dahil oldu. 6 Sonunda, uzmanlar Patrizia'nın asıl sorununun su eksikliği olduğuna karar verdiler. Patrizia'nın gözenekleri tamamen tıkanmıştı, bu yüzden vücudu nefes alamıyor ve cildi ağaç kabuğuna benziyordu.
Tedavi Süreci:
Curzio, cildi nemlendirmek için Patrizia'yı ılık tatlı suya batırmaya karar verdi. Suya birkaç bardak süt ekleyerek cilde besin sağlamayı denedi. Ayrıca ayaktan kan alma ve küçük dozlarda gümüş kullandı. Ancak bu girişimler başarısız oldu çünkü cilt hiçbir şey emmedi. Curzio, umudunu kaybetmedi ve bu sefer cildi buharla nemlendirmeye karar verdi. Bu yöntemle, su gözeneklerden içeri sızdı ve cilt yavaş yavaş normale dönmeye başladı. Ancak, soğuk hava geri döndüğünde cilt gözenekleri tekrar kapandı ve tedavi etkisini kaybetti. 3,4
Simya ve Civa Tedavisi:
Prens Sangro'nun izniyle simya tedavisine başlandı. Civa kullanılarak yapılan bu tedavi, Patrizia'nın cildindeki gözenekleri temizlemeyi amaçlıyordu. Ancak civa zehirlenmesi, Patrizia'yı neredeyse ölüme sürükledi. Vücudun ememediği civa, cildin gözeneklerinden zorla atıldı ve gözenekleri temizledi. Bir yıl süren bu zorlu tedavilerin ardından Patrizia, yeniden insan derisi kazandı, konuşmayı ve yürümeyi öğrendi. Bu başarı, Curzio'nun kararlılığı ve Prens Sangro'nun simya bilgisi sayesinde gerçekleşti. 4
Curzio'nun Mirası:
Dr. Curzio, tarihe "skleroderma" olarak bilinen çok nadir bir hastalığı keşfeden ve 1753 yılında tedavi eden ilk doktor olarak geçti. Bu nadir hastalık, günümüzde bilim insanlarının ilgi odağı olmaya ve varlığını sürdürmeye devam etmektedir. Curzio'nun mirası, 1981 yılında Napoli'deki Incurabili Hastanesi'ne yerleştirilen bir mermer levha ile yaşatılmaktadır. Bu anıt, Dr. Mario Giordano (d. 1923), Dr. Stefania Jablonska (1920–2017) ve Dr. Gerald P. Rodnan (1927-1983)'ın girişimiyle dikilmiştir. Ayrıca doğum yeri Polla'da, belediye onun adını taşıyan bir meydan yaparak Curzio'ya olan saygısını göstermektedir. 4
Modern Tıp Perspektifi:
Zamanla skleroderma hakkındaki bilgiler arttıkça, Dr. Carlo Curzio’nun 1753’te tanımladığı vakanın aslında Buschke sklerödemi (skleredema) olduğu anlaşıldı. 1902’de Abraham Buschke (1868-1943) tarafından ayrıntılı şekilde tanımlanan bu hastalık, genellikle streptokok enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkan, boyundan başlayarak yayılan sert ödemle karakterizedir ve çoğu zaman kendiliğinden düzelir. 10,11,43 Buschke'nin kapsamlı araştırmaları ve tespitleri, sklerodermanın doğru tanımlanmasının önünü açtı.
Skleredema, otoimmün bir hastalık olan ve iç organları da etkileyebilen sklerodermadan önemli farklılıklar gösterir. Skleroderma kronik ve ilerleyici bir hastalıkken, skleredema daha çok ciltle sınırlıdır ve genellikle kendiliğinden iyileştiği için tedavi şansı daha yüksektir. Skleroderma tarihindeki bu karışıklık yalnızca Curzio’ya özgü değildi; dönemin sınırlı tıbbi bilgisi nedeniyle başka hekimler de benzer yanılgılara düştü. Ancak tıp geliştikçe skleroderma daha net tanımlanabildi ve skleredemadan ayrıştırıldı.
Skleredema Adultorum (Buschke Hastalığı)
Skleredema adultorum, aynı zamanda Buschke Hastalığı (SAB) veya sklerödem olarak da bilinen, nadir görülen bir cilt rahatsızlığıdır. Bu hastalık, genellikle üst sırt, boyun, omuzlar ve yüz bölgelerinde cildin ilerleyici şekilde kalınlaşması ve sertleşmesiyle karakterizedir. Etkilenen cilt kırmızımsı veya turuncu renge dönüşebilir.
Hastalığın Nedenleri ve İlişkili Durumlar:
Skleredemanın kesin nedeni bilinmemekle birlikte, genellikle başka bir hastalık veya durumla ilişkilendirilir. En yaygın tetikleyiciler arasında:
Bu hastalıkta, bağışıklık sisteminin anormal tepkisi nedeniyle ciltte aşırı kolajen birikimi ve ödem oluşur.
Skleredema ve Skleroderma Arasındaki Farklar: 9,44,45
Skleredema, sıklıkla skleroderma ile karıştırılır, ancak iki hastalık birbirinden farklıdır. İşte temel farklar:
1. Tutulum Bölgesi:
2. Patolojik Mekanizma:
3.Tedavi:
4.Prognoz:
Not: Curzio'nun doğum ve ölüm tarihi ve portesi hakkında bilgiye ulaşılamamıştır.
3- Alibert, Sklerodermayı Sınıflandırdı
1817 - Jean-Louis Marie Alibert (1768-1837)
19. yüzyılda Paris'teki Saint Louis Hastanesi'nin başhekimi olan Profesör Alibert, 1817 yılında yayımladığı "Nouvelle Nosologie Naturelle ou les Maladies du Corps Humain Distribuées par Familles" (Doğal Hastalık Bilimi veya İnsan Vücudunun Hastalıkları Ailelere Göre Dağıtılmış) adlı çalışmasında, o dönem için yeni sayılan bir hastalık olan sklerodermayı detaylı bir şekilde inceleyerek hastalığı iki ana gruba ayırmıştır:
Alibert, sklerodermanın sadece çocuklarda değil, yetişkinlerde de görülebileceğini vurgulayarak iki vaka sunmuştur. Günümüzün tıbbi bilgileri ışığında, bu vakalar lineer sklerodermanın ilk tanımlamaları olarak kabul edilmektedir:
Alibert'in gözlemleri, sklerodermanın farklı yaş ve meslek gruplarında görülebileceğini ve farklı alt türlerinin olabileceğini ortaya koyarak, tıbbi literatüre önemli bir katkı sağlamıştır. 14,46
4- Fantonetti, Skleroderma'nın İsim Babası
1836 - Giovambattista Fantonetti (1791-1861)
Hipokrat’ın “sklirà dérmata” (sert cilt) tanımı, Curzio’nun “ağaç kabuğu” benzetmesi ve Alibert’in “scleremia” adlandırması, skleroderma benzeri hastalıkların tarihsel izlerini taşır. Ancak 19. yüzyılın başlarında, modern tıbbın gelişimiyle birlikte, klinik durumlar daha net tanımlanmaya başlandı.
1836 yılında, Milanlı ünlü hekim Giovambattista Fantonetti (1791-1861), skleroderma olarak adlandırdığı hastalığı ilk kez tanımlayan bir hasta raporunu, kendi dergisi “Effemeridi della Scienze Mediche (Tıp Bilimlerinin Almanağı)”nin birinci cildinde (sayfa 41-45) yayımladı. Fantonetti, 30 yaşındaki köylü kadın Antonia Alessandri’nin vakasını detaylı bir şekilde anlattı. Hastanın vücudu ve bacaklarında yaygın ödem ve büyük çıban benzeri kabarcıklar vardı. Kısa süre içinde cildi sertleşmiş ve kahverengi bir renk almıştı. Uygulanan çeşitli tedaviler başarısız olunca, Pavia’daki bir hastaneye yatırıldı. Fantonetti, hastasını "yüzü ve meme uçları hariç, cildi koyu, gergin ve kösele kadar sert" olarak tanımladı. Hastanın elleri, kolları ve bacakları neredeyse hiç hareket ettirilemiyordu. Bu vakayı, "genel skleroderma" (skleroderma generale) olarak adlandırdı. Öyle ki, "cilde iğne batırmak bile zordu."" 8
Fantonetti, bu vakada “skleroderma” terimini ilk kez kullanarak tıp literatürüne önemli bir katkıda bulundu. Bu terim, Yunanca “skleros” (sert) ve “derma” (cilt) kelimelerinin birleşiminden türetilmişti ve cildin sertleşmesini, kuru ve kösele benzeri bir dokuya dönüşmesini ifade ediyordu. Fantonetti, hastasında gözlemlediği bu belirtilere dayanarak “Genel Skleroderma” tanısını koydu. 3
Ancak, Fantonetti’nin vakasında ilginç bir detay vardı: Hastanın cildindeki sertleşme, tedaviler sonucunda kısmen yumuşamıştı. Özellikle sağ bacağı hala “odun gibi sert" 8 olsa da, klinik belirtilerde hızlı bir iyileşme gözlemlenmişti. Bu durum, skleroderma ve skleredema arasındaki farkı ortaya koyan önemli bir noktaydı.
Skleroderma ve Skleredema: Farklar ve Benzerlikler
Skleroderma ve skleredema, her ikisi de cildin sertleşmesiyle karakterize olmasına rağmen, farklı klinik özelliklere ve tedavi yaklaşımlarına sahiptir. Skleroderma, bir otoimmün hastalık olup cildin sertleşmesi ve kalınlaşmasının yanı sıra iç organları da etkileyebilir. Lokalize skleroderma ciltle sınırlı kalırken, sistemik skleroz daha geniş bir etki alanına sahiptir ve iç organlara zarar verebilir. Skleredema ise genellikle şeker hastalığı gibi altta yatan bir durumun sonucu olarak gelişir ve cildin sertleşmesine neden olur.
Fantonetti’nin vakasında, sertleşmenin başlamasından sadece 3 hafta sonra klinik belirtilerin mucizevi bir şekilde iyileşmesi, hastanın skleredema olma ihtimalini güçlendirir. 8 Bu tür hızlı iyileşmeler, skleroderma için oldukça nadirdir ve teşhisin doğruluğunu sorgulatır.
Sonuç
Fantonetti, tanımladığı vakada cilt sertleşmesinin başlamasından üç hafta içinde klinik belirtilerin iyileşmesini gözlemlemiştir. Bu durum, Carlo Curzio'nun vakasında olduğu gibi, skleredema teşhisini desteklemektedir. Fantonetti'nin 1836 yılında "skleroderma" terimini tıp literatürüne kazandırması, hastalığın net bir şekilde isimlendirilmesini sağlamış ve tıbbi literatürde kabul edilmesiyle birlikte farklı tanı adlandırmalarının yaratacağı karmaşanın önüne geçilmesine yardımcı olmuştur. Bu çalışmalar, skleroderma ve benzeri hastalıkların anlaşılmasına önemli katkılar sunmuştur.
5- Chowne ve Startin, Skleroderma Tarihinde İlk Kesin Tanılar İngiltere'den
1840’lar - Dr. William Dingle Chowne (1791-1870), Dr. James Startin (1806-1872)
Skleroderma tarihinde, skleredema hastalarına yanlışlıkla konulan tanılarla ilerlerken, ilk kesin skleroderma tanıları Hipokrat'ın "sklirà dérmata" tanımından yaklaşık 2300 yıl sonra, ve Carlo Curzio'nun 1753'teki vaka tanımlamasından yaklaşık 90 yıl sonra, çocuklarda 1842'de Dr. Chowne, yetişkinlerde ise 1846'da Dr. Startin tarafından İngiliz hekimlerce konmuştur. 13
6- Wilson, Gaskoin ve Addison, Skleroderma Alt Türlerinin Keşfi
1854 - William James Erasmus Wilson (1809-1884), George Gaskoin (1817-1887) ve Thomas Addison (1795-1860)
1854 yılı, skleroderma hastalığının sınıflandırılmasında önemli bir dönüm noktası oldu. İngiliz dermatolog Wilson ve meslektaşı Gaskoin, lokalize skleroderma olarak da bilinen morfea'yı ilk kez tanımladılar. Aynı yıl içinde ünlü İngiliz hekim Addison, lineer skleroderma formunu tanımlayarak literatüre kazandırdı. Bu gelişmeler, skleroderma hastalığının farklı alt türlerinin varlığını ortaya koyarak, hastalığın daha iyi anlaşılmasına ve sınıflandırılmasına katkı sağlamıştır. 14
Not: Gaskoin'nin portesine ulaşılamamıştır.
7- - Raynaud fenomeni, 1862 yılında adını taşıyan vazospastik bir fenomeni tanımladı.
1862 Auguste Gabriel Maurice Raynaud (10.08.1834 – 29.06.1881)
Paris'te doktora tezinde 1862 yılında Maurice Raynaud, "De l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités" (Yerel Asfiksi ve Ekstremitelerin Simetrik Gangreni Üzerine) adlı çalışmasında, daha sonra kendi adıyla anılacak olan vazospastik bir fenomeni (klinik tablo) tanımlamıştır. 18 Raynaud sendromu (sekonder raynaud hastalığı) veya yaygın olarak bilinen adıyla Raynaud fenomeni (idiyopatik veya primer raynaud hastalığı), olarak bilinen bu durum (klinik tablo), soğuk veya duygusal stresle tetiklenen, genellikle parmaklar ve ayak parmakları gibi uç bölgelerde, nadiren burun, kulaklar, meme uçları veya dudaklarda küçük damarların kasılması sonucu kan akışının azalmasıyla özellik gösteren (karakterize edilen) bir tıbbi durumdur.
Etkilenen bölgeler önce beyazlaşır, ardından maviye döner ve sıklıkla uyuşma veya ağrı eşlik eder. Kan akışı normale döndüğünde, bölge kızarır ve yanma hissi oluşur. Bu ataklar genellikle birkaç dakika sürse de, bazen birkaç saat sürebilir. 22 Nadiren, uzun süreli ve tekrarlayan ataklar sonucunda dokularda oksijen yetersizliği nedeniyle doku ölümü (nekroz) veya kangren gelişebilir.
Maurice Raynaud'nun "On Local Asphyxia and Symmetrical Gangrene of the Extremities" adlı eseri, 1874'te The New Sydenham Society'nin 121. sayısı için Dr. Thomas Barlow tarafından İngilizce'ye çevrildi. Raynaud, bu çeviri sırasında eserini yeni gözlem ve araştırmalarıyla güncelledi.
Raynaud, hastalarını takip ederken ilginç bir örüntü fark etti: Bazı hastalarda önce Raynaud belirtileri başlıyor, sonra skleroderma gelişiyordu. Bu gözlem, iki hastalık arasında daha önce bilinmeyen bir bağlantıyı ortaya çıkardı. Modern tıbbın "Raynaud sendromu" olarak adlandırdığı durumun temelleri böylece atılmış oldu. 14,28
8- Osler, Skleroderma'nın Sistemik Doğasının Keşfi
1892 - William Osler (1849-1912)
Skleroderma'nın yalnızca cildi etkileyen bir hastalık olmadığı, aynı zamanda vücudun birçok organ ve sistemini etkileyen sistemik bir hastalık olduğu, 19. yüzyılın sonlarından itibaren anlaşılmaya başlandı. William Osler (1849-1919), 7 Mayıs 1889'da faaliyete geçen Johns Hopkins Hastanesi'nin "Dört Büyük" kurucu profesöründen biri ve 1888'de atanan ilk başhekimiydi. 1892'de yayımladığı "The Principles and Practice of Medicine (Tıp İlkeleri ve Uygulamaları)" adlı eserinde, skleroderma'nın cilt bulgularının yanı sıra akciğer, kalp, böbrek, eklemler ve sindirim sistemi gibi iç organları da etkileyebilen kapsamlı bir hastalık olduğunu tanımlayarak tıp tarihinde önemli bir katkı sağladı.
Osler'den önce de hastalığın sistemik etkilerine dair gözlemler vardı. Dr. Walter DeForest Day (1835-1889), 1870'te yayımladığı "Case of scleroderma or sclerema with the autopsy and remarks" (Skleroderma veya sklerema vaka ile öldürülmüş beden ve yorumlar) adlı çalışmasında bu etkilere değinmişti. Ancak hastalığın sistemik doğasının ilk kapsamlı tanımlaması, Osler'in 1892'de yayımlanan "The Principles and Practice of Medicine" (Tıp İlkeleri ve Uygulamaları) kitabında yer aldı.
Osler’den önce de sklerodermanın sistemik bir hastalık olduğuna ilişkin raporlar geliyordu. bunlardan birisi de Dr. Walter DeForest Day (1835-1889), 1870 yılında Case of scleroderma or sclerema with the autopsy and remarks (Skleroderma veya sklerema vaka ile öldürülmüş beden ve yorumlar) adlı çalışmasında Sklerodermanın sistemik etkisinden bahsediyordu.
Osler, kitabında sklerodermayı "en korkunç hastalıklardan biri" olarak tanımladı ve hastalığın deriden başlayıp kronik bir seyir izlediğini, ardından akciğer, böbrek, eklem ve kalp tutulumuna yol açarak ölüme neden olduğunu belirtti. 1891-1897 yılları arasında Johns Hopkins Hastanesi'nde sekiz hastaya skleroderma tanısı koydu.
Kitabın sonraki baskılarında skleroderma tanımı büyük ölçüde aynı kaldı. Ancak 1947'de Henry Asbury Christian (1876-1951) tarafından yapılan baskıda, hastalığın yemek borusu, eklem, akciğer, bağırsak, kalp ve böbreklerdeki etkileri daha detaylı açıklandı. Bu dönemde hastalığın tüm sistemik belirtileri tanımlanmış ve literatüre geçmişti. 14
Not: Johns Hopkins Hastanesi'nin "Dört Büyük" kurucu profesörleri arasında William Henry Welch (1850-1934), William Stewart Halsted (1852-1922), William Osler (1849-1919) ve Howard Atwood Kelly (1858-1943) yer almaktadır.
9- Matsui, Skleroderma'nın Sistemik Tutulumunu Bilimsel Olarak Kanıtladı
1924
1924 yılında, Tokyo İmparatorluk Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden S. Matsui, skleroderma hastalığının sistemik yapısını bilimsel kanıtlarla ortaya koyan önemli bir çalışma yayınladı. "Über die Pathologie und Pathogenese von Sclerodermia Universalis (Sistemik Skleroderma'nın Patolojisi ve Patogenezi Üzerine)" başlıklı bu makale, beş otopsi vakasının detaylı incelemesini içeriyordu.
Matsui'nin çalışması, Osler'in 1892'deki klinik gözlemlerini anatomik ve patolojik bulgularla destekledi. Beş vakada da:
Bu çalışma, skleroderma'nın sadece bir cilt hastalığı olmadığını, iç organları da etkileyebilen sistemik bir hastalık olduğunu kesin olarak kanıtlayan ilk bilimsel araştırma oldu. Matsui'nin bulguları, hastalığın modern tıptaki anlayışının temelini oluşturdu ve sonraki araştırmacılara yol gösterdi.
1928 yılında Robert H. Durham, "Scleroderma and Calcinosis (Skleroderma ve Kalsinozis)" başlıklı makalesinde sklerodermanın akciğer tutulumunu tanımladıı. 14
10.1- Klemperer ve Sharp, Kollajen Hastalıklar ile Karışık Bağ Dokusu Hastalığının Tanımlanması
1942 - Paul Klemperer (1887–1964) - Kollajen Hastalıklar
Klemperer ve meslektaşları, 1942 yılında tıp literatürüne "kollajen hastalıkları" terimini kazandırdılar. Bu kapsamda, sklerodermayı bu hastalık grubuna dahil ederek, lupus eritematozus sistemik ve dermatomiyozit gibi hastalıklarla ortak özelliklerini tanımladılar. 13
Klemperer'in "kollajen hastalıkları" sınıflandırması, tıp dünyasına dört önemli katkı sağladı:
1972 - Gordon C. Sharp - Karışık Bağ Dokusu Hastalığı
1972 yılında Dr. Gordon C. Sharp ve araştırma ekibi, tıp dünyasında önemli bir keşif yaptı. Karışık Bağ Dokusu Hastalığı (Mixed Connective-Tissue Disease/MCTD) adını verdikleri yeni bir otoimmün hastalığı tanımladılar.
Bu hastalık, birkaç farklı otoimmün rahatsızlığın özelliklerini bir arada göstermesiyle dikkat çekiciydi. Sistemik lupus eritematozus (SLE), sistemik skleroz (skleroderma), romatoid artrit ve polimiyozit gibi hastalıkların belirtileri aynı hastada görülebiliyordu.
MCTD'nin en ayırt edici özelliği, vücutta RNP (Ribonükleoprotein) adı verilen çekirdek proteinlerine karşı oluşan güçlü bağışıklık tepkisiydi. Bu özellik, hastalığın tanısında çok önemli bir belirteç olarak kullanılmaya başlandı.
Hastalığın teşhisi, klinik belirtilerin yanı sıra özellikle kan testleriyle yapılan antikor taramaları gibi serolojik kriterlere dayanıyordu. Sharp ve ekibinin bu keşfi, sadece MCTD için değil, skleroderma gibi diğer otoimmün hastalıkların tanısında da kan testlerinin kullanımını yaygınlaştırdı. 23
Zaman içinde bu hastalık, keşfeden bilim insanının adıyla "Sharp hastalığı" veya "Sharp sendromu" olarak da anılmaya başlandı. Bu keşif, otoimmün hastalıkların karmaşık doğasının anlaşılmasında önemli bir adım olmuştur. 24
10.2- Hastalıkların Ortaya Çıkışı - Miasma Teorisi ve Mikrop Teorisi
Eski çağlardan beri insanlar, hastalıkların nedenlerini anlamaya, bunları önleme ve tedavi etme yöntemleri geliştirmeye çalışmışlardır. Bu süreçte iki önemli teori ortaya çıkmıştır: Miasma Teorisi, kirli havaların hastalıklara neden olduğunu savunan görüş ve Mikrop Teorisi, mikroorganizmaların hastalık etkeni olduğunu öne süren teori.
Miasma (Terrain) Teorisi
Miasma teorisi, hastalıkların "kötü hava" veya "kirli hava"dan kaynaklandığını savunuyordu. Bu teori, Antik Yunanca'da "kirlilik" veya "pislik" anlamına gelen "μίασμα" (míasma) kelimesinden türemiştir. Antik Yunan'da, çürüyen organik maddelerden yayılan kötü kokulu havanın hastalıklara yol açtığı düşünülürdü. Özellikle veba ve kolera gibi salgın hastalıkların, bataklıklar gibi nemli ve çürüyen bölgelerden yayılan "miasma" ile ilişkili olduğu kabul edilirdi. Zamanla birçok batıl inançla birlikte gelişti. Öyle ki, bir kişinin yemek kokusunu soluyarak obez olabileceği gibi iddialar ortaya atıldı. Önde gelen sıhhi reformculardan Londralı Edwin Chadwick (1800-1890), "tüm kokuların hastalık olduğunu" ileri sürdü ve artan kentsel ölüm oranlarıyla mücadele etmek için sıhhi sistemlerin yapısında köklü bir değişikliğe ihtiyaç olduğunu savundu.
Miasma teorisi, MÖ 4. yüzyılda Hipokrat (M.Ö. 460-370) tarafından ortaya atıldı ve hem Avrupa'da hem de Çin'de yüzyıllar boyunca kabul gördü. Hatta M.S. 2. yüzyılda yaşamış ünlü hekim Galen (M.S. 129-216) de bu teoriyi savunarak hastalıkların "ateş tohumları" veya "veba tohumları" gibi havada bulunan etkenlerle yayıldığını öne sürdü. Galen'in otoritesi o kadar güçlüydü ki, yaklaşık 1500 yıl boyunca onun görüşlerine kimse karşı çıkamadı. Bu dönemde "Ipse dixit" (Üstat öyle dedi) anlayışı hakimdi ve Galen'in sözleri neredeyse ilahi bir söz gibi tartışılmaz kabul ediliyordu.
Ancak hastalıkların nedenlerine dair düşünceler çok daha eskilere, Vedalar dönemine kadar uzanır. Vedalar, Hindistan'ın en eski kutsal metinleridir ve M.Ö. 1500-500 yılları arasında yazıya geçirilmiştir. Atharva Veda adlı metinde, hastalıkların nedenleri arasında yatudhānya, kimīdi, krimi ve durṇama gibi kötü ruhlar veya mikroskobik canlılar sayılmıştır. Bu metinlerde, hastalıkların "görünmez varlıklar" tarafından yayıldığı fikri işlenmiş ve bu varlıklarla mücadele etmek için çeşitli ilaçlar ve ritüeller önerilmiştir. Bu, mikrop teorisinin ilkel bir versiyonu olarak kabul edilebilir.
Zamanla ilerleyen bilim ve yeni keşiflerle, 11. yüzyılda Hekimler Prensi İbn-i Sina (980-1037), El-Kanun fi't-Tıb (Tıbbın Kanunu) adlı eserinde Galen’i sorgulamaya başlayarak hem miasma hem de mikrop teorilerini harmanlayan bir hibrit yaklaşım öne sürdü. İbn-i Sina, hastalıkların su ve toprak gibi çevresel faktörlerle yayılabileceğini, aynı zamanda insanlar arasında nefes yoluyla da bulaşabileceğini belirtti. Özellikle veremin bulaşıcı olduğunu vurguladı ve hijyenin önemine dikkat çekti. Onun bu çalışmaları, mikrop teorisinin temellerini atan önemli adımlardan biri oldu.
Mikrop (Germ) Teorisi
16. yüzyılda Girolamo Fracastoro (1478-1553), hastalıkların bulaşıcı olduğunu ve gözle görülemeyen küçük organizmalar tarafından yayıldığını öne sürdü.
17. yüzyılda ise Anton van Leeuwenhoek (1632-1723), kendi tasarımı ve üretimi olan tek mercekli mikroskoplarını kullanarak, mikroorganizmaları ilk kez gözlemleyen ve onlarla deneyler yapan, dahası Fracastoro’yu doğrulayan kişi oldu. Bu mikroorganizmalara başlangıçta "dierkens", "diertgens" veya "diertjes" gibi isimler verdi. Daha sonra Latince "küçük hayvancık" anlamına gelen "animalcule" terimini kullanmaya başladı.
19.yüzyıla gelindiğinde, John Snow (1813-1858) adlı bir İngiliz hekim, 1854'te Londra'da yaşanan kolera salgını sırasında hastalığın kirli suyla yayıldığını kanıtladı. Snow'un çalışmaları, miasma teorisini ciddi şekilde sorguladı. Aynı yıllarda İtalyan bilim insanı Filippo Pacini (1812-1883), kolera basilini keşfetti, ancak bu keşif miasma teorisinin hâkim olduğu bir dönemde göz ardı edildi. Nihayet 1876'da Robert Koch (1843-1910), şarbon hastalığına neden olan bakteriyi keşfederek mikrop teorisini (germ teorisi) kesin olarak kanıtladı. Bu keşif, miasma teorisinin sonunu getirdi ve hastalıkların gerçek nedeninin mikroplar olduğu anlaşıldı.
Miasma teorisi, tarihsel olarak terk edilmiş olsa da, insanlığa önemli bir miras bıraktı: Temizlik ve hijyen. Kötü kokuların hastalıklara neden olduğu inancı, şehirlerin temizlenmesi, kanalizasyon sistemlerinin geliştirilmesi ve hastanelerin iyi havalandırılan yerlerde inşa edilmesi gibi önemli adımlar atılmasını sağladı. Bu sayede, modern hijyen standartlarının temelleri atıldı.
Peki günümüzde hava kirliliği, kimyasal maruziyet ve iklim değişikliği gibi çevresel faktörlerin astım, KOAH, kanser ve otoimmün gibi hastalıkları tetiklediği bilimsel olarak kanıtlanmışken, acaba yaklaşık 1500 yıl hüküm süren Galen, 'Ben dememiş miydim!' diyerek tahtına geri mi dönüyor?
10.3- Otoimmün Hastalıkların Keşfi
Tıp biliminin babası olarak kabul edilen Hipokrat, sağlığı açıklamak için "hümoral teori"yi geliştirmiştir. Bu teori, insan vücudundaki dört temel sıvının -kan, balgam, sarı safra ve kara safra- dengesine dayanır. Antik dönem hekimleri, günümüzdeki gibi gelişmiş tanı yöntemlerine sahip olmadıkları için hastalıkları teşhis ederken vücut sıvılarındaki gözlemlenebilir değişimleri rehber olarak kullanıyorlardı. Herhangi bir rahatsızlık durumunda, bu dört sıvı arasındaki dengenin bozulduğunu düşünüyor ve tedavilerini bu dengeyi yeniden sağlamak üzerine planlıyorlardı.
Günümüz modern tıbbında "hümoral" terimi, farklı bir anlam kazanmıştır. Artık bu terim, bağışıklık sisteminin önemli bir parçasını tanımlamak için kullanılmaktadır. Hümoral bağışıklık, vücudumuzu hastalıklardan koruyan bir savunma mekanizmasıdır. Bu sistemde, B lenfositleri adı verilen özel hücreler, vücuda giren zararlı organizmalara karşı antikorlar üretir. Bu koruyucu süreç, kan ve lenf gibi vücut sıvıları içinde gerçekleştiği için "hümoral bağışıklık" olarak adlandırılır. Hipokrat'ın binlerce yıl önce ortaya koyduğu vücut sıvıları kavramı, bugünkü modern bağışıklık sistemi anlayışımıza önemli bir temel oluşturmuştur. Bu sayede, antik tıbbın bilgeliği, çağdaş tıp biliminde hala etkisini sürdürmektedir.
Binlerce yıldır, insanlar vücudun dış dünyadan gelen gizli tehditlere, örneğin bakterilere ve toksinlere karşı kendini savunabildiğini ve hatalarından ders çıkararak bir sonraki sefere daha iyi hazırlanabildiğini anlamışlardır. Antik çağın önde gelen tarihçilerinden Yunanlı Thucydides (M.Ö. 460-400), bulaşıcı hastalıkların yayılma mekanizması ve bağışıklık sisteminin işleyişine dair önemli gözlemler yapmıştır. Thucydides, Atina vebasının yaşandığı dönemde hastalığın hasta insandan diğer insanlara bulaşabileceğini ilk kez yazıya döken kişidir. Ayrıca, Atina vebasından kurtulan kişilerin hastalara karşı daha merhametli ve yardımsever davrandıklarını, çünkü aynı kişinin iki kez hastalanmadığını bildiklerini belirtmiştir.
Benzer şekilde, Pontus Kralı VI. Mithridates (MÖ 132-63), ölümcül zehirlenmelerden korunmak için düzenli olarak küçük miktarlarda zehir ve zararlı maddeler tüketmişti. Bu yaklaşım, günümüzdeki edinilmiş bağışıklık kavramına oldukça benzer. VI. Mithridates, aynı zamanda alerjen-spesifik immünoterapinin de öncülerinden biri olarak görülebilir. Bu teori, küçük miktarlarda antijen (zehir veya toksin olarak kabul edilen madde) tüketmenin, bağışıklık sistemi yoluyla bu antijene karşı tolerans veya direnç geliştirdiğini öne sürer.
Tarih boyunca, bir kişinin daha önce karşılaştığı bir hastalığa karşı bağışıklık geliştirebileceği bilinmektedir. Aşılama, çok eski zamanlardan beri uygulanmış ve 1650’li yıllara gelindiğinde Osmanlı İmparatorluğu (1299-1922) ve Galler’de yaygınlaşmış, hatta İstanbul’a (o dönemdeki adıyla Konstantinopolis) kadar ulaşmıştır. Bu süreç, insanların hastalıklara karşı doğal yollarla direnç kazanma fikrinin, bilimsel temellere dayanan modern aşılama yöntemlerine evrilmesine öncülük etmiştir. 2,3
10. yüzyılda, Fars hekim El-Razi (Rhazes) (MS 854-925), edinilmiş bağışıklığa dair ilk kayıtlı teoriyi ortaya attı. El-Razi, çiçek hastalığına yakalanan ve iyileşen kişilerin, gelecekteki enfeksiyonlardan korunduğunu fark etti.
18. yüzyılda, Pierre-Louis Moreau de Maupertuis (1698-1759), akrep zehri üzerinde deneyler yaptı ve bazı köpeklerin ve farelerin bu zehre karşı bağışık olduğunu gözlemledi.
1850 yılında, "bakteriyolojinin babası" ve "mikrobiyolojinin babası" olarak tanınan Louis Pasteur (1822-1895), henüz antikor kavramının bilinmediği bir dönemde bağışıklık biliminin temelini oluşturan çalışmaları başlattı. Tıp doktoru olmamasına rağmen, hastalıkların küçük organizmalar (bakteriler) tarafından ortaya çıktığını savundu. ve geliştirdiği aşılama yöntemleriyle zayıflatılmış hastalığın vücud ile tanıştırarak vücudun onu yenmesini sağlayarak, bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde gelecekteki gelişmelerin önünü açtı. Bu, ileride otoimmün hastalıkların ve antikorların keşfi için temel oluşturdu.
1890 yılında Emil von Behring (1854-1917) ve Shibasaburo Kitasato (1852-1931), antikor kavramını keşfettiler. Bu keşif, 1901'de ilk Nobel Tıp Ödülü'nü kazanmalarını sağladı.
1900 yılında Paul Ehrlich (1854-1915), "horror autotoxicus" (kendini zehirleme korkusu) kavramını ortaya atarak, bağışıklık sisteminin kendi vücuduna saldırmasının teorik olarak imkansız olduğunu öne sürdü. Ancak bu görüş, sonradan otoimmün hastalıkların keşfiyle çürütüldü. Ehrlich aynı zamanda "antikor" terimini ilk kullanan bilim insanı olarak tanındı.
Öte yandan İlya Meçnikov (Metchnikoff) (1845-1916), vücudumuzu mikroplardan koruyan özel hücrelerin varlığını ortaya çıkardı.
Bağışıklık sistemimiz iki ana bölümden oluşur:
Meçnikov, 1882 yılında denizyıldızı üzerinde yaptığı bir gözlem sırasında, vücuda giren yabancı maddeleri yutan hücreler keşfetti. Bu hücrelere "fagositler" (yiyen hücreler) adını verdi. Fagositler, vücuttaki bekçiler gibi çalışarak mikropları ve zararlı maddeleri tespit eder, yakalar ve yok eder. Bu sürece "fagositoz" denir. Meçnikov'un bu keşfi, bağışıklık sisteminin nasıl çalıştığını anlaşılmasını sağladı.
Hem Ehrlich hem de Meçnikov, bağışıklık alanındaki çalışmaları nedeniyle 1908 yılında Nobel Ödülü'nein recognition of their work on immunity layık görüldü.
Meçnikov, ayrıca yaşlanma ve uzun ömür üzerine yaptığı çalışmalarla da tanınır. 1903'te "gerontoloji" terimini icat ederek bu alanın öncüsü oldu ve sağlıklı yaşam için laktik asit bakterilerinin (Lactobacillus) kullanımını savundu. Bu fikir, günümüzde probiyotik kavramının temelini oluşturdu. Bu nedenle Meçnikov, "gerontolojinin babası" olarak anılır.
1901 yılında Karl Landsteiner , ancak bu buluş başlangıçta büyük bir ilgi görmedi. 1909 yılına gelindiğinde, Landsteiner ve meslektaşları farklı kan grupları arasındaki uyumsuzluğun hayatı tehdit eden reaksiyonlara yol açabileceğini gösterdiler. Bu çalışmalar, kan nakillerinin güvenli bir şekilde yapılabilmesinin önünü açtı.
Landsteiner'in çalışmaları sadece kan transfüzyonu için değil, organ nakli (transplantasyon) için de temel oluşturdu. Farklı doku tiplerinin uyumluluğu, organ nakli başarısının anahtarı olduğu anlaşıldı. Landsteiner, bu önemli keşfi nedeniyle 1930 yılında "insan kan gruplarının keşfi" için Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü kazandı ve "transfüzyon tıbbının babası" olarak tanındı.
Landsteiner aynı zamanda modern otoimmünite kavramına da öncülük etti. 1904 yılında, Julius Donath (1870-1950) ile birlikte paroksismal soğuk hemoglobinüri adı verilen nadir bir hastalığı incelediler. Bu hastalıkta, hastanın bağışıklık sisteminin kendi kırmızı kan hücrelerine saldırdığını gösteren bir otoantikor tanımladılar. Bu, vücudun kendi dokularına karşı bağışıklık tepkisi verdiği durumların (otoimmün hastalıklar) ilk bilimsel kanıtlarından biriydi.
Donath-Landsteiner testi olarak adlandırılan bu buluş, bağışıklık sisteminin sadece yabancı maddelere değil, bazen vücudun kendi hücrelerine de saldırabileceğini gösteren önemli bir kanıt oldu.
1904 yılında William Osler (1849-1919), “The Principles and Practice of Medicine (Tıp İlkeleri ve Uygulamaları)" adlı eserinde, sistemik lupus eritematozus (SLE) hastalığının ilk kapsamlı tanımını yapmıştır. Osler, bu çalışmasında SLE'nin sadece tek bir organı değil, vücudun birçok sistemini etkileyen (viseral hastalık) karmaşık bir hastalık olduğunu ortaya koymuştur. Hastalığın cilt belirtilerinin yanı sıra eklemleri, böbrekleri ve merkezi sinir sistemini de etkileyebileceğini ayrıntılı olarak açıklamıştır. Bu yönüyle SLE'nin, skleroderma gibi tüm vücudu etkileyen (sistemik) bir hastalık olduğunu vurgulamıştır.
O dönemde, vücudun kendi dokularına karşı bağışıklık sistemi saldırısı anlamına gelen 'otoimmünite' kavramı henüz bilinmiyordu. Bu nedenle Osler, SLE'nin bir otoimmün hastalık olduğunu bilmiyordu. Ancak onun hastalığın çok sistemli yapısını ortaya koyan bu detaylı çalışması, ileride hem SLE'nin hem de diğer otoimmün hastalıkların anlaşılmasında önemli bir temel oluşturmuştur.
SLE, otoimmün hastalıkların anlaşılmasına rehberlik edecekti.
1906 yılında August Paul von Wassermann (1866-1925), frengiye (sifiliz) neden olan Treponema pallidum bakterisini tespit etmek amacıyla, bağışıklık sisteminin enfeksiyonlara karşı ürettiği antikorların varlığını belirleyen bir laboratuvar testi geliştirdi. Bu test, "Wassermann testi" veya "kompleman fiksasyon testi" olarak bilinir. Wassermann, bu testi geliştirirken, Jules Bordet ve Octave Gengou'nun kompleman fiksasyon reaksiyonu üzerine yaptığı çalışmalardan ve Paul Ehrlich'in antikor oluşumuyla ilgili teorilerinden yararlandı.
Wassermann testi, sadece frengi teşhisinde değil, aynı zamanda bağışıklık sisteminin işleyişini anlamak açısından da önemli bir adım oldu. Test, vücudun patojenlere karşı antikor üretme mekanizmasını ortaya koyarak, otoimmün hastalıkların anlaşılmasına dolaylı bir katkı sağladı. Otoimmün hastalıklarda, bağışıklık sistemi yanlışlıkla vücudun kendi dokularına saldırır. Wassermann testi, antikorların nasıl çalıştığını ve bağışıklık sisteminin nasıl tepki verdiğini göstererek, bu tür hastalıkların teşhis ve tedavisinde kullanılan modern yöntemlere zemin hazırladı.
1948 yılında 1948 yılında Malcolm M. Hargraves (1903-1981) ve ekibi, kemik iliğinde Lupus Eritematosus (LE) hücresini keşfetti. Bu keşif, özellikle Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) gibi otoimmün hastalıklarda hücresel süreçlerin anlaşılmasına önemli bir katkı sağladı. Sadece lupus için değil, skleroderma gibi diğer otoimmün hastalıkların mekanizmalarını anlamadaki ilk önemli adım olan bu keşif, ayrıca antinükleer antikorların varlığına dair ilk ipuçlarını sundu.
Not: Hastalığın adı, deride oluşan kızarıklıkların kurt ısırığını andırması nedeniyle Latince "kurt" anlamına gelen "lupus" kelimesinden, kızarıklıkların kırmızı rengi nedeniyle de yine Latince "kırmızı" anlamına gelen "eritematosus" kelimesinden türetilmiştir. Halk arasında ise yüzde oluşan kızarıklıkların kelebek şeklini andırması sebebiyle "kelebek hastalığı" olarak da bilinir.
1956 yılında Noel Rose (1927-2020) Ivan Maurice Roitt ile birlikte Hashimoto tiroiditinin bir otoimmün hastalık olduğunu kanıtladı. Bu keşif, otoimmün hastalıklar konusunda tıp dünyasında bir dönüm noktası oldu. Daha önce yapılan insan ve hayvan çalışmalarında otoimmüniteye dair ipuçları bulunsa da, Rose ve Roitt'in çalışması bağışıklık sisteminin kendi vücuduna saldırabileceğini göstererek, otoimmün hastalıkların tıp camiasında tanınmasını sağladı.
1957 yılında Ernest Witebsky (1901-1969) ve arkadaşları, bir hastalığın otoimmün bir durum olarak kabul edilmesi için gerekli olan temel kriterleri ortaya koyan "Witebsky'nin Postülaları"nı yayımladı. postulalar, belirli bir sistemin temel taşlarıdır ve bu temeller üzerine mantıksal ve bilimsel argümanlar inşa edilir. Bu postülalar, bir hastalığın bağışıklık sisteminin kendi vücuduna saldırması sonucu ortaya çıkıp çıkmadığını belirlemek için kullanılır. İşte bu postülaların detaylı açıklaması:
Bu dört postüla, bir hastalığın otoimmün mekanizmalarla ilişkili olduğunu bilimsel olarak kanıtlamak için temel bir çerçeve sunar. Witebsky'nin bu kriterleri, otoimmün hastalıkların anlaşılması ve teşhis edilmesinde önemli bir rol oynamıştır.
1957 yılında, bağışıklık sisteminin "kendi" (self) ve "kendi olmayan (yani yabancı)" (non-self) ayrımını nasıl yaptığına dair immünolojinin temel bir sorusu, Frank Macfarlane Burnet (1899-1985) ve Peter Brian Medawar'ın (1915-1987) immünolojik tolerans kavramını keşfetmesiyle aydınlatıldı. Bu önemli buluş, 1960 yılında her iki bilim insanına Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü kazandırdı.
Burnet, klonal seçilim teorisi ile bağışıklık sisteminin nasıl çalıştığını açıkladı. Bu teoriye göre, her antikor üreten hücre (B lenfosit), yalnızca belirli bir antijene özgü antikorlar üretir. Antijen, vücuda giren ve bağışıklık sistemi tarafından "yabancı" olarak tanımlanan moleküllerdir. Bu moleküller, bakteri, virüs, parazit gibi patojenlerin yapısal parçaları veya toksinler olabilir. Burnet, bağışıklık sisteminin "kendi" ve "kendi olmayan" ayrımını yaparken, embriyonik dönemde bu toleransın nasıl geliştiğini de ortaya koydu. Eğer embriyonik dönemde yabancı hücreler implante edilirse, organizma bu hücrelere karşı antikor üretmez. Burnet, vücudun bağışıklık hücrelerinin, embriyonik dönemde orada bulunan dokuları vücudun bir parçası olarak kabul etmeyi öğrendiğini ve yalnızca daha sonra ortaya çıkan yabancı materyallere saldırdığını ve reddettiğini iddia etti.
1945 yılında Ray D. Owen, ortak plasentayı paylaşan ikiz sığırların (genetik olarak %50-%50 benzer olmaları şart olmaksızın) yaşamları boyunca birbirlerinin kırmızı kan hücrelerini paylaştığını gözlemledi. Owen, "bağışıklık toleransı" terimini açıkça kullanmamış olsa da, bu çalışma, vücudun yabancı dokulara karşı tolerans geliştirebileceğini ortaya koyarak, immünolojide bağışıklık toleransı kavramına dair ilk kez önemli bir ipucu sağladı.
Peter Medawar ve ekibi, Burnet'in teorisini deneysel olarak destekledi. Farelerde yapılan çalışmalarda, embriyonik dönemde veya doğumdan hemen sonra başka bir fare türünden alınan hücrelerin nakledildiğini ve bu farelerin büyüdüklerinde nakledilen hücrelerin donöründen gelen dokuları reddetmediğini gösterdi. İkili bu durumu immünolojik tolerans olarak adlandırdı. Bu bulgu, hem organ nakli gibi tıbbi uygulamaların önünü açarken, otoimmün hastalıkların anlaşılmasına da katkı sağladı.
1957 yılında Eric John Holborow (1918-2009) ve ekibi, antinükleer antikorları (ANA) dolaylı immünofloresans yöntemiyle ilk kez gösterdi. Bu, hücre çekirdeğini hedef alan süreçlerin otoimmün hastalıklarda (lupus, skleroderma gibi) rol oynadığının ilk kanıtıydı. Yani, bağışıklık sisteminin vücudun kendi hücrelerine saldırdığı anlaşılmaya başlandı.
1959 yılında Henry G. Kunkel (1916-1983) ve ekibi, SLE hastalarının kanında hücre çekirdeğinden elde edilen bazı proteinlerle (çekirdek antijenleri) reaksiyona giren antikorları keşfetti. Bu antijenlere "çözülebilir nükleer antijenler" (Extractable Nuclear Antigens - ENA) adı verildi. Bu keşif, otoimmün hastalıklarda hangi antikorların hangi antijenlere bağlandığını anlamayı sağladı.
Sklerodermanın tarihsel yolculuğunda aldığı isimlerden bazıları
Araştırmacılar, sistemik bir hastalığın çok yönlü doğası nedeniyle, incelenen perspektife göre farklı isimlendirmeler yapmışlardır. İkinci Dünya Savaşı sonrası, tıbbi tanı ve tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler sayesinde, insanların derilerinin altında gerçekleşen süreçler anlaşılmaya başlanmıştır. 1950'lerden önce, şüpheli hastalıkların tanısı genellikle ancak otopsi yoluyla konulabiliyordu. Bu dönemde, tıp alanındaki gelişmeler, hastalıkların daha etkin bir şekilde tanımlanmasını ve tedavi edilmesini mümkün kılmıştır.
Konu hakkında merakınız varsa eğer;
Akciğer Naklinn tarihsel gelişimi için;
Türkiye'de Akciğer Naklinin Tarihçesi (pahssc.org.tr)
Pulmoner Hipertasniyonun tarihsel geliişimi için
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 1 (MÖ. - 1891) (pahssc.org.tr)
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 2 (1891 - ) (pahssc.org.tr)
Skleroderma hastalığı için verilen adlardan bazılar; 14
"29 Haziran Dünya Skleroderma Günü'nün hikayesi
Ressam Paul Klee (18.12.1879-29.06.1940)
İsviçre asıllı Alman ressam Paul Klee (18.12.1879-29.06.1940), modern sanatın önde gelen isimlerindendir ve eserleri kendi kuru mizahını, zaman zaman çocuksu bakış açısını, kişisel ruh hallerini ve inançlarını, hatta müzikalitesini bile yansıtır. Ancak, 1933 yılında Almanya'da Nazi rejimi tarafından 'dejenere (yozlaşmış) sanatçı' olarak damgalanmış ve Düsseldorf Güzel Sanatlar Akademisi'ndeki profesörlük görevinden alındı. Bu durum, onu eşi Lily ile birlikte 'gerçek evi' Bern, İsviçre'ye geri dönmeye zorladı.1935 yılında, şikayetleri arasında cildindeki belirgin değişiklikler ve iç organlarla ilgili sorunlar olan gizemli bir hastalığa yakalandı. Ölümünden 10 yıl sonra, doktorlar skleroderma teşhisi koydu. 27
Aile hekiminin yönlendirdiği, Bern Üniversitesi Dermatoloji Kliniği'nde deri ve zührevi hastalıklar profesörü olan ünlü Oscar Naegeli (1885-1959)', skleroderma hastalığının tanısını koymuş ve hastaya bu durumu bildirmeme kararı alarak onun psikolojik olarak daha fazla stres yaşamamasını sağlamış olabilir. 25
1935 yazında, daha önce hem fiziksel hem de zihinsel olarak sağlam olan sanatçı, şiddetli ve sürekli ateşli bronşit hastalığına yakalandı. Ayrıca plevra iltihabı ve çift taraflı zatürree geçirdi. Klee uzun süre yatağa bağlı kaldı ve giderek güçsüzleşti. 1936 yılında anemi teşhisi kondu. Lily Klee'nin mektuplarında, kocasının akciğerlerinin ve kalbinin zayıfladığı ve kalbinin genişlediği belirtiliyordu. Herhangi bir fiziksel çaba nefes darlığına neden oluyordu. Yüzünün ve boynunun derisi kalınlaştı ve sıkılaştı. Artık ağzını kolayca açamıyor ve diş tedavisi zorlaşıyordu. Monoklü (tek cam gözlüğü) artık yerinde durmuyordu. Yüzü maske gibi bir görünüm almıştı. 25
Yaşadığı zorluklar nedeniyle eğilen ama yıkılmayan Paul Klee'ye ve sanatına büyük bir hayranlık duyan deri ve zührevi hastalıklar uzmanı Dr. Hans Suter, Klee'nin karşı karşıya kaldığı gizemli hastalığı tanımlamak amacıyla hastalığın seyrini ve son yıllarında sanatına olan etkilerini araştırmaya karar verdi. Araştırması sırasında, Dr. Suter Klee'nin eserlerinde belirgin bir değişim fark etti. Özellikle, sanatçının erken dönem çalışmalarında bulunan ve "yürüyüşe çıkan nokta" olarak tanımlanan ince çizgilerin zamanla kalın fırça darbeleri ve kalın hatlarla yer değiştirdiğini gözlemledi. 27,32
Yakınlarının ifadesine göre, sklerodaktili hastalığı yoktu, yani görünürde skleroderma nedeniyle parmaklarının yapısı bozulmamıştı. Ancak, yaşadığı görünmez engel olan ağrılarla mücadele ederek, sanatçı ölümüne kadar yazmaya, karmaşık çizimler ve resim yapmaya devam etti. 24
Skleroderma tanısını akla giren şikayetleri;
Ona vurulan acı dolu darbeler ve muhtemelen son derece nadir bir otoimmün hastalığının ortaya çıkmasına katkıda bulunanlar: 24
Paul Klee, hastalığını büyük bir cesaretle taşıdı. Erken aşamada ciddi bir hastalıkla karşı karşıya olduğunu sezmiş gibi görünüyordu. Kendi ifadesine göre, mümkün olduğunca yaratıcı olmaya devam etmek istiyordu. Bununla etkileyici bir şekilde başardı. Ölümünden bir yıl önce, 1939'da, 1.253 eser oluşturdu, çoğunlukla çizimler. Hastalığı boyunca, neredeyse 2.500 eser tamamlamayı başardı, bu da yaklaşık olarak eserlerinin dörtte birine denk geliyor. Sanatçı, hastalığını ve acısını yaratıcı çıktısında birleştirmeyi başardı. Kuşkularını, korkularını ve endişelerini, umutlarını ve güvenini ve hatta nihayetinde teslimiyetini grafiksel ve resimsel olarak ifade etti. Ruhani olarak, Paul Klee ağır fiziksel hastalığından üstün geldi. Gösterdiği olağanüstü yaratıcılık, geniş ve önemli bir geç dönem eserinin hala üstesinden gelebilmesini sağladı. 24
Dr. Hans Suter,Klee'nin hastalığının " Diffüz Kütanöz Sistemik Skleroderma (dcSSc)" olarak tanımlanmasında önemli bir rol oynayan kapsamlı çalışmasını, Paul Klee ve Hastalığı: Acı ve Zorluklarla Eğilmiş Ama Yıkılmamış (Paul Klee and His Illness: Bowed but Not Broken by Suffering and Adversity)" adlı kitapta derledi. okuyuculara sanatçının yaşamı ve hastalığı arasındaki bağlantıları keşfetme fırsatı sunmaktadır. 26
Aljoscha Klee (torunu) "Hastalığından etkilenen son eserleri, hastalığa meydan okuyarak yapılmış olmasının yanı sıra, acı ve üzüntünün nasıl sanat ve imgeler aracılığıyla aşılabileceğinin en parlak göstergelerinden biridir." -2006 26
"Ölüm ve Ateş (Tod und Feuer/Death and Fire)", Paul Klee'nin 29 Haziran 1940'taki ölümünden önceki son resimlerinden biriydi. Klee, yorgunluk, cilt döküntüleri, yutma güçlüğü, nefes darlığı ve ellerinin eklemlerinde ağrı ile kendini gösteren skleroderma hastalığına yakalandığı dönemdeki resimlerinde daha basit bir tarz kullanmak zorunda kaldı.
"Tod" (Almanca'da ölüm anlamına gelir) bu dönemdeki eserlerinde yaygın bir motif olarak karşımıza çıkar. Skleroderma hastasının yaklaşan ölümüyle karşı karşıya olan gergin, kül rengi yüzünü görüyoruz. Tod harfleriyle yüzünü oluştururken, Yüzüne dikkatle baktığınmızda "D" harfini görülürken, figürün kaldırılmış kolunda "T", sarı küre olarak "O" olarak da yorumlanabilir. 27
Ayrıca, resimdeki yüz ifadesi asık suratlı değildir. Tebessüm ettiği bile seçilebilir. Klee, her şeye rağmen ölüme başkaldırmaktadır.
Paul Klee'nin en çok son resimlerinden "Bu Yıldız Bükülmeyi Öğretiyor/This Star Teaches Bending/Dieser Stern lehrt beugen' (1940) için Dünya Skleroderma Vakfı (World Scleroderma Foundation), "Bu yıldız, sadece kaçınılmaz olanı kabul etmeyi değil, aynı zamanda gelecek için bir 'umut yıldızı' olarak da kabul edilmeyi bize öğretiyor." 27
Skleroderma Klee'yi bükmüş olabilir, ancak o yıkılmamış ve yüzü yıldıza bakıyor.
Paul Klee, "Bir çizim sadece yürüyüşe çıkan bir çizgidir."
Dünya Skleroderma Günü
Skleroderma, cilt ve iç organlarda sertleşme ve skarlaşma (yara dokusu oluşumu) zayıf kan akışıyla yoluyla hasara uğratabilen nadir rahatsızlıklar grubuna verilen isimdir. Bu durum, bağışıklık sistemi, kan damarları ve bağ dokusunun anormal bir şekilde etkileşime girmesi sonucu ortaya çıkar ve semptomlar kişiden kişiye değişiklik gösterir, bu da teşhisini zorlaştırır. Ancak, erken teşhisin en kötü komplikasyonları önlemek için kritik olduğu bilinmektedir ve tedavi seçenekleri mevcuttur.
25-26 Ocak 2008 tarihleri arasında Floransa'da gerçekleştirilen bir çalışma toplantısında Avrupa Skleroderma Dernekleri Federasyonu (Federation of European Scleroderma Associations (FESCA)), skleroderma nedeniyle yaşadığı zorlukları eserlerine yansıtarak skleroderma için ilk farkındalık yaratan kişi olan ünlü ressam Paul Klee'nin anısını onurlandırmak için vefat ettiği 29 Haziran gününü Avrupa Skleroderma Günü olarak belirlemiştir.
2009 yılında, FESCA'ya üye ülkeler bu özel günü kutlamasının ardından 2010 yılında İtalya'nın Floransa şehrinde düzenlenen ilk Sistemik Skleroderma Dünya Kongresi'nde, 29 Haziran'ın Dünya Skleroderma Günü olarak uluslararası alanda tanınması kararlaştırılmıştır. Bu önemli gün, skleroderma ile yaşayanların deneyimlerine ışık tutmak ve toplumsal farkındalığı artırmak için dünya genelinde çeşitli etkinliklerle anılmaktadır. 29
PAHSSc Derneği, 2018 yılında Dünya Skleroderma Günü'nde farkındalık yaratma amacıyla bir dizi çalışma başlattı. Bu çalışmalar sırasında, Raynaud Fenomeni'ni ilk kez 1862'de tanımlayan ve 1874'te Raynaud hastalarını arasından sklerodermaya dönüşenleri rapor eden Maurice Raynaud'un ölüm tarihinin de 1881 yılında 29 Haziran'a denk geldiği keşfedildi. Bu tarih, aynı zamanda derneğimiz için Paul Klee ile Maurice Raynaud'un anma günü olarak belirlendi.
Skleroderma hastalığından muzdarip ünlüler
Nadir hastalıklarla mücadele eden bireyler genellikle bu durumlarını, hastalıklarını toplumdan gizlemeyi gizlemeyi tercih ederken, bu durumu kabullenip, hastalıkla mücadelede öncülük eden birer lider haline gelirler. Skleroderma için toplumda farkındalık oluşturmak ve çözüm bulmak için cesurca adım atan ünlü ressam Paul Klee'nin yanı sıra ünlü komedyen Robert "Bob" Lane Saget gibi.
Robert "Bob" Lane Saget (17 Mayıs 1956 – 9 Ocak 2022), kız kardeşinin 1991 yılında skleroderma teşhisi almasının ardından bu hastalığa dikkat çekmek ve araştırma için fon toplamak amacıyla Skleroderma Araştırma Vakfı 8Scleroderma Research Foundation (SRF)) ile yollarını birleştirdi. Kardeşini 1994 yılında kaybettikten sonra bile, Saget skleroderma hastalarının yanında olmaya devam etti. 31
1996 yılındaYönetmenliğini yaptığı "For Hope" filmiyle kardeşinin hikayesini anlattı ve skleroderma farkındalığını artırdı. Ayrıca, SRF'nin yönetim kurulu üyesi olarak görev yaptığı 20 yıl boyunca, yeni tedavilerin geliştirilmesine katkıda bulunacak 26 milyon doların üzerinde bağış toplanmasına öncülük etti. 31
Nadir hastalıklarla mücadele eden bireyler, sıklıkla toplumdan saklama eğilimindedirler. Ancak, bazıları bu durumu kabullenip, hastalıkla mücadelede öncülük eden birer lider haline gelirler. Örneğin, ünlü komedyen Robert "Bob" Lane Saget, kız kardeşinin skleroderma teşhisi almasının ardından bu hastalığa dikkat çekmek ve araştırma için fon toplamak amacıyla Scleroderma Research Foundation (SRF) ile yollarını birleştirdi. Kardeşini 1994 yılında kaybettikten sonra bile, Saget skleroderma hastalarının yanında olmaya devam etti. Yönetmenliğini yaptığı "For Hope" filmiyle kardeşinin hikayesini anlattı ve skleroderma farkındalığını artırdı. Ayrıca, SRF'nin yönetim kurulu üyesi olarak görev yaptığı 20 yıl boyunca, yeni tedavilerin geliştirilmesine katkıda bulunacak 26 milyon doların üzerinde bağış toplanmasına öncülük etti. 31
Not: Her hastalık insan hayatında önemlidir, ancak nadir bir hastalığa sahip olmak, çok daha zorlu bir süreci beraberinde getirir. Tıp alanında öncü olan hekimler, özellikle nadir hastalıkların gizemini çözerek bilimin mevcut sınırlarını zorlayarak önemli ilerlemeler kaydetmişlerdir. Bu cesur araştırmacılar, bilinmeyenin karanlık dehlizlerine ışık tutarak, daha önce tanımlanmamış hastalıkların tanı ve tedavisini mümkün kıldıkları için o nadir hastalıklarla mücadele eden birey ve ailelerince büyük bir minnetle anılırlar.
Bilinmeyen bir gerçeği ifade etmek genellikle genel kabul görmüş düşüncelerin dışına çıkmayı, bir meydan okumayı gerektirir ve bazen toplumsal eleştirilere maruz kalmayı da beraberinde getirebilir. Zaman gelir, bir Galileo gibi, Engizisyon Mahkemesi'nde yöneltilen bütün suçlamalara rağmen "Dünya, ne olursa olsun güneşin etrafında dönmeye devam edecek!" diyebilecek cesareti gösterebilmek gerekir. Bunun bedeli, bazen Michael Servetus'in pulmoner dolaşımı keşfettiği için Engizisyon Mahkemesi tarafından sapkınlıkla veya kafirlikle suçlanıp diri diri yakılması gibi ağır olsa bile...
Zamanın ötesindeki cesur bireyler, ilerleyen zamanlarda toplumun bu anlayışa yaklaşmaya başlamasıyla anlaşılacak, takdir edilecek ve emekleri tıbbi bilginin derinliklerine yapılan cesur yolculuklar olarak tarihe geçecektir. Onların yenilikçi fikirleri ve meydan okuyucu duruşları, tıbbi bilimlerde derin izler bırakacak ve toplumun ilerlemesine katkıda bulunacaktır. Tarih boyunca, büyük değişimler ve ilerlemeler genellikle bu tür öncülerin adımlarıyla başlamıştır.
Dr. Carlo Curzio'de böyle öncü bir hekimdir. Titiz dikkati ve derin tıbbi bilgi birikimiyle, 1753 yılında insanı ağaca dönüştüren hastalığı tespit etmesiyle sklerodermanın tanınmasında öncü olmuştur. Bugünkü tanılama ve tedavi sistemlerimiz, onun bu önemli katkılarına borçludur.
Nadir hastalıkların keşfi ve tedavisi konusunda emek veren tüm hekimlere minnettarız ve onların çalışmaları, gelecek nesillere ilham kaynağı olmaya devam edecektir.
Yazan: Kamil Hamidullah / KASIM 2019
Önceki güncelleme: NİSAN 2024
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / ŞUBAT 2025