9) PAH NASIL TEDAVİ EDİLİR

• Her hastada PAH farklılık gösterir. Çünkü PAH bir sonuçtur. Bir şeyden dolayı PAH ortaya çıkıyor. Ve "O ŞEY" herkes te "AYNI ŞEY DEĞİL!". PAH, her hasta da farklı tepkiler veriyor. Her hasta, nevi şahsına münhasır bir vakadır. Birbirinden farklıdır. Tedaviler veya hastalık, kişileri aynı şekilde etkilemez. Birbirinizle lütfen hastalığınızı ve tedavilerinizi kıyaslamayınız.
• Belirtilerin şiddeti
• Test sonuçları
• Hasta yakınları, hastalarına sahip çıkıyor mu? Ne kadar durumun farkındalar?
• Hastalık ilerledikçe, belirtileri geriletmek, hafifletmek ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için mevcut tedavileri ya tek başına, başka bir tedavi ile PH uzmanı değiştirebilir veya yanına başka bir yolak tedavi ekleyerek kombine tedaviye geçilebilir. Hasta bu değişim döneminde kendisine verilen tedavinin üstesinden gelebilecek mi?
• Hastanın psikolojisi
• Hastanın eğitim durumu
• Hastanın sosyal çevresi

Sonuç olarak PAH ciddi bir hastalıktır. Tedavi edilmediğinde hayatı tehdit eder. 

PAH tedavisi için FDA tarafından onaylı bir dizi ilaç mevcuttur. Bu ilaçlar çeşitli şekillerde uygulanır:

• intravenöz (IV); Doğrudan damar yoluyla alınan tedaviler
• Subkutan; (deri, Cilt altına uygulanan tedaviler,
• Oral; Ağızdan alınan tedaviler
• inhalasyon; Soluma yoluyla alınan tedaviler.

A - Önleyici Tedbirler (Kaynak;  2015 ESC/ERS Pulmoner Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu)

PAH hastalarının günlük yaşamlarını,  genel uğraşlarını, yaşamlarını tehdit eden ciddi bir kronik hastalığa uyarlamaları gerekir.

1- Aktif bir hayat: Hastalıklarının sınırları içerisinde aktif bir hayat sürmeleri gerekir. Eğer genel kondisyonları çok düşükse, PH merkezlerindeki deneyimli fizik tedavi merkezlerinde rehabilitasyon programlarına katılmaları önerilir.  

2- Gebelik, doğum kontrolü ve menopoz sonrası hormon tedavisi: Gebelik, PAH’de halen büyük ölçüde ek ölüm nedenidir. Deneyimli PH merkezlerinde, PAH konusunda deneyimli kadın doğum uzmanları ile beraber yönetilmesi önerilir.

3- Ameliyatlarda, genel anesteziden kaçınılması önerilir. Mutlaka ameliyat PH merkezi ile danışılarak planlanmalıdır. 

4- Enfeksiyondan korunma ve koruyucu tedavi, aşılanma. PAH hastalarının başta grip ve zatürre aşıları olmak üzere o coğrafya da sıkça rastlanılan ve koruyucu tedavileri olan enfeksiyon türleri için aşılanma düşünülmelidir. Örneğin; hepatit, menenjit, difteri- tetenoz aşıları gibi

5- Psikososyal destek:  PH, hastaların ve ailelerinin psikolojik, sosyal (mali dahil), duygusal ve ruhsal durumları üzerine önemli etkisi olan bir hastalıktır. Hasta dayanışma dernekleri, hasta ve yakınlarının dünyada ilk kez böyle bir sorunla karşılaşan kişilerin kendileri olmadığı, yalnız olmadıklarını bilmeleri ve hastalığa karşı duruşlarının güçlenmesi açısından çok yararlı olabilir. Hastaların bu gibi organizasyonlara katılmaları teşvik edilmelidir. Eğer böyle bir organizasyon yoksa kurulması teşvik edilmelidir. 

6- PH Merkezlerinin bilgisi dışında hastalara başka hekim veya hastanelerde ek tedavi veya herhangi bir işlem başlanmamalıdır. 

7- Seyahat: DSÖ - Fonksiyonel Sınıf III ve IV hastaları için uçuş sırasında oksijen desteği düşünülmelidir.

8- Genetik Danışmanlık: Seçilmiş PAH hastalarında BMPR2 mutasyonu gibi genetik mutasyon taşıyıcısı olan çiftler için mevcut üreme seçenekleri; çocuk yapmamak, prenatal genetik test yapmamak (reprodüktif şans), prenatal veya implantasyon öncesi genetik teşhis, gamet bağışı (taşıyıcı annelik; ülkemizde olduğu gibi bir çok ülkede yasal bir uygulama değildir.) kullanılması veya evlat edinmektir.

B-  Alternatif Tedavi Seçenekleri ve Bitkisel, Doğal Tedaviler 

Böyle bir tedavi seçeneği kesinlikle yoktur! Size böyle tedaviler pazarlamaya, satmaya çalışanlar kesinlikle umut tacirleridir. Sizin tek bir hayatınız var. Onlardan kesinlikle uzak durunuz. Hastalığınızı öğrenin ve kendinizi geliştirin. Hayatınıza sahip çıkın! 

C- İlaç Tedavileri

1) Geleneksel (konvansiyonel) Tedaviler: PAH'ın tedavisine özgün olmayan, PAH'ın vücuda etkisini hafifletmek için kullanılan ilaç tedavileridir. 

1. Oral antikoagülasyon tedavisi: Kan pıhtılarını önlemek amacıyla kan sulandırıcı hap tedavisi

2. Diüretikler: Vücutta sıvı tutulmasını azaltmak için ödem giderici, idrar söktürücü haplar tedavisi

3. Digoksin ve diğer kardiyovasküler ilaçlar: Hasar görmüş ya da zayıflamış kalbin daha etkili çalışması ve vücuda kan göndermesi için yardımcı olan bir ilaçtır. Kalp kasının kasılma gücünü arttırır, normal, sabit bir kalp ritmi sağlamaya yardım eder ve kan dolaşımını iyileştirir.

4. Anemi ve demir durumu: PAH hastalarında demir eksikliği sık rastlanılan bir durumdur. Demir en başta kanın oksijen taşımasına etkilidir. Demir durumunun düzenli aralıklarla izlenmesi ve eksiklik saptandığında tedavi edilmesi gerekir.   

2) PAH'a özel tedaviler: (Özgül tedaviler) PAH için geliştirilen ilaçlardır. PAH'ın gelişiminde rol alan endotelin mekanizması, nitrik oksit mekanizması ve prostasiklin mekanizmasına dışardan müdahale edilebileceğinin tespitinin ardından, bilim adamları bu 3 yolak üzerinden PAH'ın kontrolü için ilaçlar geliştirilmeye başladılar. Bu tedaviler akciğer damarlarındaki kan akışını iyileştirmeyi amaçlar. Bunun için, vasküler duvarda her biri kendine özgü şekilde hareket etki eden mekanizmalardan yararlanılmaktadır.

FDA onaylı PAH için geliştirilmiş 14 tedavi ile PAH, nadir hastalıklar içerisinde en çok tedavi seçeneği bulunan 3. hastalık olmasına rağmen çocuklar hastalarda, FDA onaylı yalnızca tek PAH tedavisi vardır. O da Pediatric Bosentan'dır.

1. Kalsiyum kanal blokerleri
   
2. Endotelin yolu: Bazı PH ilaçları, PH hastalarının fazla olan edotelinin etkilerini tersine çevirerek çalışır. Bunlara endotelin reseptör antagonistleri (ERA) denir ve bunlar arasında bosentan veya ambrisentan bulunur.
3. Nitrik Oksit (NO) yolu: Diğer bazı PH ilaçları da sildenafil veya tadalafil içerir ve PH hastalarından eksşk olan PDE 5 İnhibitörlerini daha fazlasını üretmesini sağlar.

4. Prostasiklin yolu: Bazı PH ilaçları, PH hastalarının eksik olan prostaglandin'i taklit ederek çalışır. Bu tedaviler prostasiklinlerdir ve epoprostenol, treprostinil veya iloprost içerir.

5. Onaylanmamış Deneysel tedaviler: 

• rho-kinaz inhibitörler
• radyofrekans ablasyon kateteri ile PA denervasyonunun

2.1 KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ (KKB):

(Kalsiyum antagonistleri) Sadece sağ kalp kateterizasyonu sırasında yapılan Pulmoner vazoreaktivite testi (PVT)'ne pozitif yanıt veren hastalar için uygulanan bir tedavidir. Kan damarlarının kasılmasına veya daralmasına neden olan kalsiyum iyonlarını bloke ederek kalbin iş yükünü azaltan vazodilatörlerdir.  

2.2 ENDOTELİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ (ERA) -  Endotelin yolağı:

Kan damarlarının daralmasını önlemeye yardımcı olur. PAH hastalarında plazma ve akciğer dokusunda fazla olan edotelinin aktivitesinin etkilerini tersine çevirmeye çalışılır. Bu fazla endotelin aktivitesinin PH'nin nedeni mi, yoksa sonucu mu olduğu bilinmemekle birlikte elde edilen veriler, endotelin sisteminin PAH patogenezinde önemli bir rolü oluğunu desteklemektedir.

• Ambrisentan: Endotelin-A reseptörü için seçici olan bir ERA'dır. 
  
• Bosentan: Endotelin reseptörleri için seçicilik göstermeyen çift endotelin tip A ve tip B reseptör antagonistidir (bloke edicisidir).   
• Macitentan:  Çifte ERA

2.3 FOSFODİESTERAZ TİP 5 İNHİBİTÖRLERİ - Nitrik Oksit (NO) yolağı: Akciğerlerin kendi doğal vazodilatörlerinden olan PDE 5 İnhibitörlerini daha fazlasını üretmesini sağlar. Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE-5 inhibitörleri) Sünger gibi olan akciğerlerinin, nefes alırken balon gibi şişmesini sağlayan, akciğerlerin kendi doğal vazodilatörlerinden (damar genişleticilerinden) daha fazlasını üretmesine izin verir.

• Sildenafil
  
• Tadalafil
• Vardenafil

ÇÖZÜNÜR GUANİLAT SİKLAZ UYARICILARI (sGC UYARICILARI)  - Nitrik Oksit (NO) yolağı:  sGC'nin endojen nitrik okside (NO) duyarlılığını arttırır. Ayrıca, no'nun etkisini taklit etmek için reseptörü doğrudan uyarırlar. KTEPH tedavisinde kullanılmaktadır.

• Riociguat

 2.4 PROSTASİKLİN ANALOGLARI VE PROSTASİKLİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ - Prostasiklin yolağı: Prostasiklin ağırlıklı olarak endoteliyal hücreler tarafından üretilir ve bütün damar yataklarında güçlü vazodilatasyona neden olur. PAH hastalarında prostasiklin metabolik süreçlerinde bozulduğu için yeteri kadar prostasiklin bulunmaz dışardan takviye edilir.   

I- ORAL PROSTASİKLİN

• Beraprost: Kimyasal açıdan kararlı ve oral yoldan aktif olan ilk prostasiklin analoğudur. Ülkemizde kullanılmamakla birlikte, belirgin bir fayda sağladığı gösterilememiştir. 
• Oral Treprostinil: Ülkemizde kullanılmamaktadır.  

II- İNHALE PROSTASİKLİN

 Soluyarak alınan prostasiklin tedavi seçenekleri nefes darlığını hafifletir.

• iloprost 
• inhale treprostinil

III- SUBKUTAN (CİLT ALTI) PROSTASİKLİN

tedavi seçenekleri, kan damarlarını genişletmek ve PH semptomlarını hafifletmek için taşınabilir bir infüzyon pompası ile kullanılır.

• Treprostinil

IV- İNTRAVENÖZ (IV - DAMAR İÇİ) PROSTASİKLİN

 tedavi seçenekleri kan damarlarını genişletir ve göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi PH semptomlarını geriletebilmesi için taşınabilir bir infüzyon pompası ile kullanılır.

• IV Epoprostenol
• IV Treprostinil

V- IP RESEPTÖR AGONİSTLERİ,

IP reseptör agonistler IP prostasiklin reseptörünü vazodilatasyona neden olmak için uyarır. IP reseptör agonistleri ayrıca antiproliferatif (çoğalım önleyici) ve antiplatelet (kandaki trombosit sayısını azaltarak kanın pıhtılaşma özelliğini azaltan) özelliklere sahip vazodilatatörlerdir. Hastaların bünyesi, ihtiyaç duydukları prostasiklini, pulmoner hipertansiyon nedeniyle yetersiz ürettiği için ona takviyedir.

• Seleksipag

D) Oksijen Terapisi: Tüp veya oksijen konsantratörü cihazlarıyla vücutta düşen oksijeni artırmak için sınırlı süreli veya 24 saat oksijen tedavisi.    

E- Girişimsel (invasiv) Tedaviler:

1 - Balon atriyal septostomi (BAS)

2 - İlerlemiş sağ ventrikül yetersizliği: PAH'lı hastalarda gerek hastalıklarının bir sonucu ya da altta yatan başka nedenlerden (enfeksiyon gibi) dolayı ileri düzeyde sağ kalp yetmezliği geliştiğinde PH merkezlerindeki deneyimli ekiplerin gözetimi altında yoğun bakım ünitesince tedavilerinin sürdürülmesidir. Sağ kalp yetmezliğine yol açan etmenlerin ortadan kaldırması amaçlanır.

3 - Sağ ventrikül desteği (EKMO): Akciğer nakline yönlendirilmiş PAH'lı hastaya EKMO desteğiyle organ bulunana kadar geçici destek olmayı ve hastaya zaman kazandırmayı amaçlar.

E- Akciğer Transplantasyonu: Bütün tedavi seçeneklerinin kullanılmasına rağmen hastalığın ilerlemesi durdurulamıyorsa ya da oksijen tedavisi başlanmasına rağmen yapılan kontrollerinizde halen oksijenlenmeniz de düşme devam ediyorsa akciğer nakil merkezlerine yönlendirilirsiniz. Burada akciğer nakli için uygun ölçütlere sahip hastalara akciğer nakli yapılır

1- PAH nedir?

8- Niye bir PH Uzmanı ve bir PH Merkezine gitmeniz gerekiyor?

9- PAH nasıl tedavi edilir?

 PAH ÖZET