EİSENMENGER SENDROMU NEDİR?

Eisenmenger sendromu (ES), pulmoner (akciğer) arterlerindeki basıncın yüksek olduğu ve akciğerlerde kan akışına karşı direncin artmasına neden olan, nadir rastlanılan bir doğuştan kalp hastalığı türüdür.

Makaleyi okurken karşılaştığınız bilemediğiniz tıbbi bilgiler için lütfen sizin için hazırladığımız Pulmoner Hipertansiyonda Yer Alan Aktörler bölümümüzü inceleyiniz. 

Konjenital demek, doğuştan gelen anlamına gelir. ES nadir bir hastalık olduğu için, bunu her doktorun bildiğini düşünmek büyük hata olur. En çok hasta görmüş, deneyimli ve sonuç olarak bütün vücudu etkileyen bir hastalık olduğu için multidisipliner yani birden fazla klinikle birlikte, beraber eşgüdüm içerisinde takiplerinizi yapıp hastalığınızı yönetebilecek hastanelerde takip edilmeniz, hayati öneme haizdir. 

Kalp, anne karnındayken farklı bir şekilde çalışır. Bebek doğmadan önce, kalbin iki üst bölmesi arasında, Patent Foramen Ovale (PFO) ya da Atrial Septal Defekt (ASD) olarak bilinen bir açıklık bulunur. Bu açıklık sayesinde, henüz çalışmayan akciğerlere gitmesi gerekmeyen kan, doğrudan sol atriyumdan sağ atriyuma geçer. Bebek doğduğunda ve ağlamaya başladığında, akciğerler hava ile dolmaya başlar ve kanın akış yönü değişir; temiz kan akciğerlerden sol atriyuma, kirli kan ise sağ atriyuma gider. Normal şartlarda, bu yeni dolaşım düzeni ile kalpteki açıklık kapanır.

Ancak, bu açıklık bazen kapanmaz ve ya kalpte ek delikler varsa, doğumdan sonra değişen basınç koşulları nedeniyle, temiz kan yanlışlıkla sol tarafa, büyük dolaşıma geçebilir. Uzun vadede, bu durum akciğer damarlarında yüksek basınca ve sonrasında damarların kalınlaşmasına yol açabilir. Bu, kalbin sağ tarafındaki basıncın artmasına ve sonuç olarak kanın şiddetlenerek, daha fazla sol tarafa geçmesine neden olur. Eğer bu kan oksijenlenmemişse, hastanın dudakları ve parmak uçları morarmaya başlar.

Tıptaki ilerlemeler, doğuştan kalp hastalıklarına (Konjenital kalp hastalığı; KKH) sahip çocuklarda eisenmenger sendromu gelişmeden kalbin onarılması imkanını tanımasıyla birlikte ES rastlanma sıklığı daha da düşmüştür. 1950'ler de Dr. Paul Wood'un her 1.000 KKH'lı hastanın %8' inde tespit ettiği ES'li hasta sayısı, günümüzde Avrupa Kalp Araştırmasına göre 4.110 erişkin KKH'nın %5,7'sine gerilemiştir. Down sendromu sıklıkla (% 40'a kadar) doğuştan kalp kusurlarıyla ilişkilidir. Eisenmenger sendromlu hastalar arasında Down sendromu sıklığı bir çalışmada % 13 olarak tespit edilmiştir. Belçika'da yapılan araştırma, ES'in toplumda görülme sıklığını milyonda 2 kişi ve ES popülasyonunun %45'in de down sendromlu hastalardan oluştuğunu ortaya koymuştur.  

Tarihte bu sendromu ilk kez 1897'yılında Dr. Victor Eisenmenger (1864–1932) tanımladığı için daha sonradan Dr. Paul Wood, bu sendroma, Eisenmenger's syndrome adını verir.

Normal bir kalp nasıl çalışır?

Eisenmenger sendromunun ne olduğunu anlamak için normal kalbin nasıl çalıştığını bilmek yardımcı olur (aşağıdaki şemaya bakın). Kalp bir pompadır. Dört bölümden oluşur: iki ayrı toplama odası (atrium (kulakçık)) ve iki ayrı pompalama odası (ventriküller (karıncık)).

Makaleyi okurken karşılaştığınız bilemediğiniz tıbbi bilgiler için lütfen sizin için hazırladığımız, özet bilgiler için "SÖZLÜK veya ayrıntılı bilgiler içim "Pulmoner Hipertansiyonda Yer Alan Aktörler" bölümümüzü tıklayarak inceleyiniz. 

Kalbin sağ tarafı, oksijenin eklendiği akciğerlere oksijenden fakir (mavi) kan pompalar. Sol kalp, akciğerlerden oksijen bakımından zengin (kırmızı) kan alır ve bu kanı vücudun geri kalanına pompalar.

Kalbin sol tarafındaki kan basıncı, kalbin sağ tarafına göre en az üç kat daha yüksektir.Kalbin sol tarafı bütün vücuda kan pomplarken, sağ tarafı ise kanı oksijenlendirmek üzere yanı başındaki akciğere kanı pompalar. Çok fazla güce ihtiyaç duymaz. 

Eisenmenger sendromu nedir?

Eisenmenger sendromlu hastalar aşağıdakilere sahiptir:

• Doğuştan (konjenital) kalbin içinde veya dışında büyük bir delik ve ulaşım
  - Delik / ulaşım kalbin içindeyse, sağ ve sol taraftaki pompalama veya toplama odalarının her birine doğrudan ulaşım vardır.
  - Delik / ulaşım kalbin dışındaysa, akciğerlere giden arterin (pulmoner arter) doğrudan vücuda giden arter olan aorta bağlanmasına olanak verir.
• Akciğerlerde yüksek tansiyon.
• Siyanoz olarakta bilinen normalden daha düşük oksijen seviyelerine bağlı olarak ”mavi" bir görünüme neden olur.

Eisenmenger sendromunun nasıl oluşur?

Kalbin sol ve sağ tarafı arasında büyük bir delik/ulaşım olduğunda, sol taraftaki daha yüksek basınç, oksijen açısından zengin (kırmızı) kanı delikten/ulaşımdan kalbin sağ tarafına iter.

Bu da, kalbin sağ tarafındaki kan basıncının, kalbin sol tarafı gibi yüksek olmasına neden olur. Bu durum, pulmoner hipertansiyon olarak bilinir.

Delik / ulaşım onarılmazsa, kalbin sağ tarafındaki yüksek tansiyon, kişi yaşlandıkça akciğerlerdeki arterlere (damarlara) zarar verir. 

Sonunda yüksek basınç altında hasarlı akciğerler, arterlerdeki, oksijensiz (mavi) kanı geriye doğru itmeye başlar ve kan akış yönünü delikten tersine doğru çevirir. Bu durum artık Eisenmenger sendromudur.  Kanın sağ taraftan doğrudan akciğerlere oksijenlenmek için gönderilmeden kalbin sol tarafına ve vücudun geneline geçmesine neden olur. Bu da kişinin siyanoz görünmesine neden olur.

Eisenmenger sendromunun nedenleri?

1- Ventriküler Septal Defekt (VSD)

Sağ Karıncıktan (ventrikül) sol karıncığa geçişe neden olan bir delik var. 

2- Atriyal Septal Defekt (ASD)

Sağ kulakçıktan (atrium), sol kulakçığa geçişe neden olan bir delik var. 

3- Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD)

Hem sağ atriumda hem de sol ventrikülde sol tarafa geçişe neden olan bir delik var.  

4- Patent Duktus Arteriyozus (PDA)

Pulmoner arter ile aort arasında geçisi sağlayan bir birleşme (damar) var.

5- Karmaşık konjenital kalp rahatsızlıkları 

Akciğerlere daha yüksek kan akışına yol açan diğer çeşitli kalp rahatsızlıkları.

Tüm bu koşullar, kalbinizde bir yerde bir delik veya kalbinizden uzaklaşan arterler arasında ulaşım olduğu anlamına gelir. Bu, yukarıda belirtildiği gibi kırmızı ve mavi kanın, akciğerlere oksijenlenmek üzere gidemeden karışmasına neden olur ve bu da akciğer arterlerinize zarar verir.

Eisenmenger sendromunun belirtileri ve belirtileri nelerdir?

genellikle; 

• Siyanoz olarak bilinen "mavi" görünüm
• Egzersiz sırasında veya bazen istirahatte bile nefes darlığı
• Artan yorgunluk
• Baş ağrısı
• Baş dönmesi veya bayılma
• Kalp çarpıntısı (hızlı veya düzensiz kalp atışları)
• Göğüs ağrısı veya göğüste sıkışma
• Parmak ve ayak parmaklarının uyuşma ve/veya karıncalanma
• Bulanık görme

Nasıl tanı konur?

Doktorunuz tanı koymak ve hastalığınızın ne kadar şiddetli olduğunu daha iyi anlamak için aşağıdaki testleri yaptıracaktır:

• Kan testleri - vücudunuzun daha düşük oksijen seviyelerine nasıl tepki verdiğini bulmak için.
• Oksijen satürasyonu - kanınızda ne kadar oksijen olduğunu ölçmek için.
• 6 dakikalık yürüme testi (6DYT) - hafif bir egzersiz seviyesini nasıl tolera ettiğinizi değerlendirmek için.
• Göğüs röntgeni
• Elektrokardiyogram (EKG) – kalp atışınızı ve ritminizi izler.
• Ekokardiyogram (EKO) – kalbinizin nasıl oluştuğuna bakmak için. Ayrıca, kalbin içindeki basıncı değerlendirmek ve pompalama işlevine bakmak için kanın hangi yönde aktığını ölçmek için.
• Kalp kateterizasyonu - kalbinizin içine giden bir kan damarına küçük bir tüp yerleştirilir. Bu, doğrudan akciğerlerinizdeki kan basıncını ölçmek ve kırmızı ve mavi kan arasında ne kadar karışım olduğunu bulmak için kullanılır.
• MRI (manyetik rezonans görüntüleme) - kalp, aort ve pulmoner arterlerin anatomisini ve işlevini incelemek için özel bir tarama.
• Bilgisayarlı tomografi – akciğer arterlerinize bakmak için ayrıntılı bir x-ışını taraması

Hangi tedaviler mevcuttur?
Eisenmenger sendromunun (ES) kesin tedavisi yoktur. Akciğer arterlerinizdeki kan basıncını düşürmek amaçlanmaktadır. Bu tedavi, aktif olduğunuzda size daha iyi oksijen seviyeleri, daha fazla enerji ve daha fazla dayanıklılık sağlamaya yardımcı olabilir. ES nadir rastlanılan bir hastalık olduğu için durumunuzun mutlaka çok hasta görmüş, deneyimli ve bütün vücudu etkilediği için birden fazla klinikle hastalığınızı takip eden bir merkez tarafından değerlendirilip, hastalığınızın yönetilmesi hayati öneme haizdir.  

Durumunuz için aşağıdaki tedavi yöntemlerinden herhangi birine veya tümüne ihtiyacınız olabilir:

• frusemid (su tabletleri) gibi diüretikler
• kalp atış hızınızı, ritminizi ve işlevinizi stabilize etmek için ilaçlar
• gece boyunca oksijen (bu genellikle gerekli olmaz)
• küçük arterleri gevşeterek, akciğerlerdeki kan basıncını düşürmeye yardımcı olarak PAH'a özgü (spesifik) tedavileri
• Eisenmenger sendromu ilaç tedavileri ile kontrol altına alınamadığında, uygun hastalar organ nakiline (KALP - AKCİĞER / eğer kalp sağlıklıysa ya da onarılabilir ise o zaman AKCİĞER NAKLİ)'ne yönlendirilir.

Olası karşılaşılabilecek sorunlar (komplikasyonlar) nelerdir?

• Alyuvarların yükselmesi: Dolaşımdaki oksijen seviyelerini arttırmak için vücudumuz doğal tepki olarak kırmızı kan hücresi üretimini artırır. Bu artış nedeniyle kan yoğunlaşır, kalınlaşır. Bu, baş ağrısı gibi ek semptomlara yol açabilir.
• Demir eksikliği anemisi: - Kırmızı kan hücresi üretirmi artar ama bunlar daha düşük kalitededir ve bu düşük kan demir düzeylerine yol açarak anemiye neden olabilir.
• Pıhtılaşma sorunları: Kanamaya ya da aşırı pıhtılaşmaya yatkın hale getiren anormalliklerdir. Pıhtılardan kaynaklanan herhangi bir hasar, pıhtı yerinin ve büyüklüğüne bağlı olacaktır.
• Kalbin pompalama işlevinin azalması: Kalp yetmezliğine yol açabilir.
• Böbrek ve karaciğer sorunları: ortaya çıkabilir.
• Gut - çok ağrılı, şişmiş ve kırmızı eklemler olduğu zamandır. Genellikle bir seferde sadece bir eklem etkilenir. Gut, ayak parmakları ve ayakların eklemlerin daha çoki etkiler.
• Safra taşları - safra kesesinde taşların görünmesi yaygındır. Genellikle sorun yaratmazlar. Safra kesesinde tıkanmalar meydana gelirse, bazen enfeksiyona veya ağrıya neden olabilirler.
• Beyin apsesi - bu çok nadirdir, ama eisenmenger sendromlu kişilerde ortaya çıkabilir. Yüksek ateş, baş ağrısı, bulantı, vücudunuzun tek tarafında kol ve / veya bacağında yönelim bozukluğu olarak ortaya çıkabilir.

Hangi belirtiler veya durumlar da endişelenmek gerekir? 

Aşağıdakil belirtilernden herhangi biri için lütfen hemen doktorunuz bilgilendirin.

• Kan öksürmek - doktorunuzu bilgilendirerek en yakın acil servise gidin
• Kollarınızda veya bacaklarınızda ani bir güçsüzlük - bu, felç geçirdiğiniz anlamına gelebilir. Doktorunuzu ve en yakın acil servisi bilgilendirin. 
• Görmenizde ani bir kayıp - bu inme geçirdiğiniz anlamına gelebilir. Doktorunuzu ve en yakın acil servisi bilgilendirin.
• Enfeksiyonlar veya açıklanamayan ateş - eğer ciddi ise doktorunuzu ve en yakın acil servisi bilgilendirin.
• Herhangi bir ameliyat geçirmeniz gerekiyorsa - ne kadar küçük görünse de, sizin için güvenli bir plan hazırlamanıza yardımcı olması için lütfen bunu doktorunuzla görüşün. Kalbiniz çok savunmasız olabilir ve bir operasyon / anestezi ile iyi başa çıkamayabilir. Bu nedenle kararların dikkatlice alınması gerekecektir.
• Genel anesteziye ihtiyacınız varsa - bunu doktorunuzla görüşmeniz çok önemlidir. Anestezikler özellikle uyuduğunuz, genel anestezikler kalbinizin kararsız hale gelmesine neden olabilir. Bu nedenle bu tür prosedürleri mutlaka PH merkezlerinde gerçekleştirilmesi gerekir. 
• Baygınlık veya kendinden geçme - doktorunzu bilgilendirin ve yerel acil servisinize gidin. 
• Kalp çarpıntısı - Doktorunuzla görüşün, ancak belirtiler şiddetli ise veya başınız da ağrı olduğunu düşünüyorsanız yine doktorunuzu bilgilendirerek bölgenizdeki acil servise gidin.
• Bacaklarınızın ve / veya karnınızın şişmesi -  Doktorunuzu bilgilendirin. Aile hekiminize danışın.

Gebelik
Hamilelik bir annenin kalbine ve akciğerlerine ek yük getireceğinden ,stenmeyen bir durumdur. Eisenmenger sendromu olan kadınlar hamile kalmamalıdır.

Eisenmenger sendromu olan bir kadının hamileliği hem anne hem de bebek için yüksek ölüm riski taşır ve sonuç olarak hamile kalmamanız şiddetle tavsiye edilir. Etkili doğum kontrolü bu nedenle çok önemlidir. Bu konuyu mutlaka PH merkezinde siz, takibinizi yöneten doktorunuz ile birlikte ES konusunda deneyimli kadın hastalıkları ve doğum uzmanı beraberce planlamanız gerekir. Kendi başınıza sakın hareket etmeyin.  

Bununla birlikte hamile kalırsanız, bu durumu mutlaka en kısa zmanada doktorunuza bildirmeniz hayati öneme sahiptir.

Hastaneye yatırılırsanız önemli tavsiyeler

Mutlaka doktorunuz bu süreçten haberdar olmalı. 

• Yanınıza mutlaka pulmoner hipertansiyon ilaçlarınızı alın.
• Pulmoner hipertansiyon ilaçlarınızın hiçbir dozunu kaçırmayın.
• Yanınızda en son kontrolünüze ilişkin epikriz varsa doktorunuzun yazdığı hakkınızda dikket edilmesi gereken hususlara ait bilgilendirme mektubu bulunsun.
• Yine de doktorlardan, size müdahale etmeden önce yapılacak işlemler hakkında PH Merkezindeki doktorunuzu, bilgilendirmelerini isteyin. 

Dikkat edilmesi gereken diğer şeyler

• Pulmoner hipertansiyon ilaçlarınızın bir dozunu atlamaktan kaçının.
• Doktorunuzun bilgisi dışında doğal bile olsa, besin takviyesi bile olsa kendi başınıza herhangi bir ek tedavi kullanmayınız. 
• Susuz kalmaktan kaçının.
• Sigara imeyin, içilen ortamlarda da bulunmayın.
• Herhangi bir ameliyat, endoskopi, diş çekimi gibi diğer operasyonlardan ve özellikle de genel anestezi içeren işlemlerden önce mutlaka doktorunuzla iletişime geçin.
• Herhangi bir operasyon öncesi antibiyotik ve benzeri tedaviler almak zorunda kalabilirsiniz ancak mutlaka pulmoner hipertansiyon doktorunuz tarafından uygulanacak tedavi için onay alınsın. 
• Yüksek ateş gibi enfeksiyon belirtilerine dikkat edin ve erkenden doktorunuzu bilgilendirin. 
• Aşırı fiziksel aktiviteden kaçının, ancak kendi yetenekleriniz dahilinde aktif olun. 
• Yıllık grip ve zatürree aşılarınızı olun.
• Deniz seviyesinden 1500 ila 2000 metreyi üzerindeki yüksek rakımlardan kaçının. kaçınılamayacaksa eğer, tamamlayıcı tedac-vi olarak oksijen kullanılmalıdır.
• Durumunuz stabil olduğu ve dinlenirken nefessiz kalmadığınız veya uçmadan önce çok az efor sarf ettiğiniz sürece güvenli bir şekilde uçak ile seyahat edebilirsiniz. Mutlaka seyahat öncesinde doktorunuza danışın.
• Seyahatinizi planlarken mutlaka yanınıza durumunuz ile ilgili epikriz ve doktoruzun iletişim bilgilerini yazılı olarak yanınızda hazır etmeyi unutmayın. Kendinizde olmasanız bile bu bilgilerden yola çıkarak size nasıl müdahale edileceği ile ilgili acil durum ekibi fikir sahibi olacaktır. Yurtdışına seyahat ediyorsanız eğer, bu bilgileri ingizlizceye tercüme etmeyi unutmayın. İletişim bilgilerinize ülkenizin telefon kodunu eklemeyi unutmayın.
• Sizinle benzer durumlardan geçen kişilerle iletişim içerisinde olmak size yardımcı, cesaret verici ve güven verici olacaktır. Varsa hasta derneklerine üye olmak, diğer hastalara dayanışma içerisinde olmak sizi güçlendirecektir. 
• ES, her hastayı aynı şekilde etkilemez. YA da kullanılan tedaviler her ES hstasında aynı etkiyi vermez. Bu yüzden tıbbi konularda diğer hastalarla kendinizz kıyaslamak ve ya bir sağlık durumunu tartışmak sizin için ya da etkileşimde bulunduğunuz diğer ES hastası için istenmeyen durumların yaşanmasına neden olabilir. Durumunuz hakkında endişeleriniz varsa veya hastalığınızın seyrinde herhangi bir değişiklik fark ettiyseniz, bunu lütfen doktorunuzla tartışınız

NOT: https://err.ersjournals.com/content/21/126/328

1- PAH nedir?

 PAH ÖZET

Eisenmenger sendromu Tarihçesi

Eisenmenger Sendromu'nun tarih boyunca gözlemlenebilir fiziksel bulguları, M.Ö. 400'lerden bu yana bazı kayıtlarda belirtilmiştir. ¹

1- Hipokrat, (Hippocrates; MÖ. 460-355)

M.Ö. 400

Hipokrat (M.Ö. 460-370), parmaklarda çomaklaşmayı ilk tanımlayan hekim olarak bilinir. Bu durum ilk olarak Hipokrat tarafından tanımlandığı için "Hipokrat parmakları" olarak da adlandırılır. Eisenmenger sendromlu hastalarda sıkça gözlenen çomaklaşma bulgusu, tarihte Hipokrat'ın muhtemelen ilk defa bir Eisenmenger vakasıyla karşılaştığını düşündürmektedir. ¹

2- Dr. Victor Eisenmenger (29.01.1864-11.12.1932)

1897

Victor Eisenmenger, Avusturya-Macaristan İmparatorluğu'nun taht varisi Arşidük Franz Ferdinand (1863-1914)'ın 1895 ile 1914 yılları arasında kişisel doktoru olmasının ve tanımladığı kardiyovasküler anormalliklerin dışında tıbbi literatürde Eisenmenger hakkında çok fazla bilgi bulunmamaktadır. 1931'de yayımladığı "Archduke Francis Ferdinand" adlı hatıratı, onun yaşamı ve çalışmaları hakkında daha fazla bilgi edinmemizi sağlar.

Eisenmenger, sanat ve doğa bilimlerine ilgi duyuyordu, ancak kendi ifadesiyle, "Sanat alanında bir kariyer yapmama ve doğa bilimleri üzerinde çalışmama izin verilmedi, çünkü yeteneklerim yeterince belirgin değildi ve hayatımı mümkün olan en kısa sürede kazanmak zorundaydım. Bu yüzden tıp okumaya karar verdim" dedi. Babasının örneğinden etkilendiği düşünülerek, Eisenmenger akademik alana yönelmiştir. ²

• 1889'da Viyana Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden mezun oldu. ³
• Mart 1889-Ekim 1890'a kadar Viyana Genel Hastanesi (AKH, Wiener Allgemeines Krankenhaus)'nin 2. Tıp Bölümü'nde aspirant ve Asistan Doktor olarak görev yaptı. ³
• 1890-1893 kadar, ortopedi cerrahisinde yenilikçi olan Profesör Eduard Albert'in 1. Cerrahi Kliniği'nde Cerrahi Asistan olarak iki buçuk yıldan fazla bir süre çalıştı. ³
• 1893 yılının geri kalan ayları, Avusturya'nın Sulzbach kentinde bulunan Kaiser Franz Josef Kinderhospiz (Kaiser Franz Josef Çocuk Hastanesi)'nde geçti ve Viyana Doktorlar Derneği'nin üyesi oldu. ³ 
• 1894-1895'e kadar, Viyana'daki 3. Tıp Kliniği'nin Direktörü ve laringoloji (boğazın ve gırtlakla ilgili hastalıkların incelendiği bir tıp dalı) ile göğüs hastalıkları konusundaki çalışmalarıyla tanınan Profesör Leopold Schrötter'in Yardımcısı olarak atandı. ³ Eisenmenger, "Gerçekleşen en büyük arzum ve hayatımı adamak istediğim klinik kariyerimin düzgün bir şekilde önümde uzandığını görebiliyordum" diyerek bu güne not düşer. ²  

Eisenmenger, sağlığının zayıf olması nedeniyle sürekli hastalıklarla mücadele ediyordu; bu yüzden klinikte çalışmaya devam etmek onun için fiziksel olarak zorlayıcı oluyordu. Bunun üzerine, hocası Von Schrötter, Eisenmenger için daha hafif bir görev olacağını düşündüğü, akciğer tüberkülozu nedeniyle hasta olan Avusturya-Macaristan tahtının varisi Erzherzog Franz Ferdinand'ın şahsi hekimi olmasını Habsburg kraliyet ailesine tavsiye etti. ²

Eisenmenger, sağlığı nedeniyle klinikte fiziksel olarak çalışmasını sınırlanmasına, "Hırslı planlarım böylece yok edildi" diyerek bu güne not düşer. ²

• 1895'te Eisenmenger, Arşidük Franz Ferdinand'a 'TitularHofarzt' (Arşidük'ün başhekimi), ³
• 1897'de 'WirklicherHofarzt' (Sarayın Başhekimi) olarak atandı. ³

• 1897 yılında, 'Die angeborenen Defekte der Kammerscheidewand des Herzens' (Kalbin ventriküler septumunun konjenital defektleri) başlıklı 28 sayfalık makalesi, 'Zeitschrift für klinische Medizin' (Klinik Tıp Dergisi) dergisinin 32. cildinin ek kitapçığında 5 Şubat günü yayımlandı. ¹¹ Ancak 60 yıl sonra tıbbın ilgi odağı oldu. ⁴ 
• 1901 yılında bir topluluk toplantısında kardiyak siroz hakkında bir konuşma yaptı. ³
• 1902 yılında, tıp alanında öğretim görevlisi olma talebi Doktorlar Birliği (Doktorenkollegium) tarafından reddedildiğinde hayal kırıklığına uğradı. Kliniğe geri dönüş yolu kapalıydı. ²

Victor Eisenmenger, 1893 ile 1902 yılları arasında ağız ve farinks tümörleri, psödo-lösemi ve kardiyovasküler bozukluklar hakkında sekiz makale yayımlamıştır; bunlardan sonuncusu, sonradan Eisenmenger Sendromu olarak adlandırılacak raporu içermektedir. ³

Böylece, Eisenmenger 1895 yılında, Bohemya'daki Chlumetz Kalesi'nde Ferdinand'ın saray doktoru olmak üzere yola çıktı. Eisenmenger, Ferdinand'la olan ilişkisini Arşidük Franz Ferdinand ve eşi Prenses Sophie Chotek (1968-1914) ¹³'in 28 Haziran 1914'te sabah saat 11.00 ¹⁴ civarında Saraybosnalı Sırp milliyetçisi Gavrilo Princip (1894-1918) tarafından gerçekleştirilen suikastlarına kadar sürdürecekti. Bu olayın ardından bir ay geçtikten sonra, 28 Temmuz 1914'te Avusturya-Macaristan İmparatorluğu,suikastı gerekçe göstererek Sırbistan'a savaş ilan etmesiyle Birinci Dünya Savaşı'nın başlamasına yol açacaktı. Eisenmenger, Ferdinand ile aralarında gerçek bir dostluğun olmadığını, özellikle ilk iki yıl boyunca kararlılık ve inatla devam eden bir mücadele içinde olduklarını, başarının değişken olduğunu, ancak genel olarak şanslı olduklarını, Ferdinand'ın kendisine güvendiğini ama bunun için ona minnettar olmadığını belirtir. Hatıratında, "Onunla hiç tanışmamış olsaydım, kariyerim daha iyi olurdu ve son yıllarım daha keyifli geçerdi" diyerek not düşer. ²

Kibirli, huysuz ve psikolojik ve duygusal sorunlarıyla bilinen Arşidük'e karşı üstesinden gelmesi kolay olmayan görevini, şu sözleriyle ustaca yönetti: "Arşidük Franz'a emir vermek ya da bir şeyi yasaklamak benim görevim değildir. Emreden ya da yasaklayan hastalıktır. Ben sadece bir tercümanım." Bu sözler, onun süreci nasıl kıvrak zekasıyla yönettiğini gösteriyor. ³

Eisenmenger'in, akademik kariyer hayalleri, bir kamu hastanesinde başhekimlik veya üniversitede tıp hocalığı gibi tıp alanındaki kariyer hedefleri, kraliyet görevi nedeniyle gerçekleşmese de, özel pratiğinden elde ettiği ekonomik başarıyla biraz teselli bulmuştur. ³

"Yoruldum ve mücadeleyi bıraktım. Zamanla edindiğim oldukça iyi bir özel pratiğim, akademik hayallerimden vazgeçişim için kısmen bana bir ölçüde tazminat sağladı... " diyerek not düşer. ³

Tıbbi görüntüleme teknolojilerinin gelişimi, 1950'lerden önce şüpheli hastalıkların tanısının çoğunlukla otopsi ile konulduğu bir dönemden, hastalıkların canlı vücutta tanımlanmasını ve tedavi edilmesini mümkün kılan bir çağa geçişi işaret eder.Bu teknolojilerin geliştirilmesi özellikle İkinci Dünya Savaşı'nın ardından hız kazandı ve hastalıkların daha etkin bir şekilde tanımlanmasını ve tedavi edilmesini mümkün kıldı.

Örneğin;

• Röntgen: 1895 yılında Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) tarafından tarafından bulunmuştur. ¹⁰
• Anjiografi: 1927 yılında António Caetano de Abreu Freire Egas Moniz (1874-1955) tarafından beyindeki tümörler, damar hastalıkları ve çeşitli sinir hastalıklarını teşhis etmek amacıyla kontrastlı X-ışını ile geliştirdiği bir tekniktir. Kelime anlamı damar resmidir. ⁸ 
• Kalp Kateterizasyonu: 1929 yılında Werner Forssmann (1904-1979) tarafından yapılan deneylerle başlamış, ardından 1941 yılında André Frédéric Cournand (1895-1988) ve Dickinson Woodruff Richards (1895-1973) tarafından geliştirilmiştir. 1945 yılından sonra rutin olarak uygulanmaya başlanmıştır. ⁷ Kateterizasyon işleminin babası da İbni Sina (980-1037) olarak bilinir. İbni Sina işleme "El-kassıtır" Sokulup ilerletilenadını bermiştir. ⁹ 
• Ekokardiyografi: 1953 yılında Inge Gudmar Edler (1911-2001) ve Carl Helmut Hertz (1920-1990) tarafından geliştirilmiştir. ⁷ 
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Godfrey Newbold Hounsfield (1919-2004) ve Allan MacLeod Cormack (1924-1998) tarafından icat edilmiş bir tıbbi görüntüleme teknolojisidir. Bu teknoloji, ilk olarak 1963 yılında teorik olarak ortaya konmuş, Hounsfield'ın çalıştığı şirket olan EMI'nin, The Beatles'ın müzik kayıtlarından elde ettiği gelirlerle arge çalışmları finanse edilmiştir. BT'nin ilk uygulaması 1971 yılında gerçekleşmiş ve 1972 yılından itibaren klinik ortamlarda kullanılmaya başlanmıştır. ⁶ 
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Vücut içindeki yapıları detaylı bir şekilde gösteren bir tarama yöntemidir. Bu teknoloji, 1971 yılında  Paul Christian Lauterbur (1929 -2007) tarafından, manyetik alan gradyanları kullanarak bir NMR sinyaline uzamsal bilgi kodlama fikriyle ortaya çıkmıştır. MR tarama makinesinin mucidi Raymond Vahan Damadian (1936-2022) fikri çin 1972 yılında patent için başvurdu ve öğrencileri Larry Minkoff, Michael Goldsmith ile MR görüntüleme cihazını 1976 yılında geliştirilmiştir. 1977'de klinik kullanıma sunuldu. ⁵ 

Eisenmenger, hatıralarında, Arşidük ile geçirdiği zamanlara ve deneyimlerine dair birçok anekdot sunmasına rağmen, , kendi araştırmalarından hiç bahsetmemiştir. Ona ölümünden sonra şöhret getirecek olan edebi çalışmasını 1897'de Berlin'de yayımlandı. Bu da Arşidük'ün hizmetine başladığından yaklaşık 2 yıl sonra gerçekleşti. Eisenmenger, çoğunlukla sarayda bile ikamet etmeyen kraliyet ailesinin yoğun temposu nedeniyle, çalışmasının çoğunu zaten yapmış olmalıydı. Muhtemelen Eisenmenger, raporunu sadece bulduğu boş vakitlerde yazmış olmalı. ²

Sir William Osler'in öğrencisi ünlü bir patolog Maude E Abbott (1869 to 1940), 1927'de, 3'ü kendi vakası olmak üzere 8 vaka üzerinde çalışarak Eisenmenger kompleksi'ni tanımladı ve bu terimi yaygınlaştırdı. Abbott, pediatrik kardiyoloji literatüründe sıkça kullanılan bu terimi kullanarak doğuştan kalp hastalıkları üzerine yaptığı çalışmalarda öncü oldu. ^2,12 Eisenmenger Kompleksi'nin ayrıntılarının anlaşılmasıyla birlikte, Eisenmenger'in adı artık başlangıçta tanımlanan anatomik kusurlarla değil, bu kusurun neden olduğu fizyolojik değişikliklerle ilişkilendirilmeye başlandı. İronik olan, Eisenmenger'in bu kusurun fizyolojisi hakkında çok az şey söylemiş olması ve söylediklerinin hatalı olmasıydı.

Peter Robert Fleming (1924-2002), Victor Eisenmenger'ın hastasındaki siyanozu (cildinin mavi renk almasını) anlayamadığını ve 32 yaşındaki hastasında çocukluktan beri mevcut olduğunu belirtti. Pulmoner daralma olmaksızın sağdan sola şant (kalbin içerisinde ters kan akışı) olduğuna inanamadı ve siyanozun nedenini sistemik venöz sıkışma olarak öne sürmek zorunda kaldı. Açıkça, pulmoner arterdeki basınç artışının ve dolayısıyla sağ karıncıkta ciddi bir komplikasyon olarak kabul edilen septal defektlerin (kalp duvarındaki deliklerden) sağdan sola şant oluşturarak siyanoza yol açtığını anlamamıştır. ²

1966 yılında tıpta damarlarda balon yeniliğini kazandırmasıyla girişimsel kardiyorlojinin babası olarak adlandırılan William J. Rashkind (1922-1986), Eisenmenger'in tek bir hastasının pulmoner vasküler sorunlarına dair incelemesinin yalnızca ana pulmoner arterin ve onun ana dallarının kaba bir muayenesini içerdiğini belirtmiş. Eisenmenger, pulmoner arter basıncı, pulmoner hipertansiyon veya pulmoner arteriyoller hastalığı gibi konuları tartışmamıştır. Onun dikkati, "Hafifçe genişlemiş pulmoner arterin iç yüzeyinde, damarın ana dallarına devam eden endarteritik (atardamar duvarının iç tabakasının iltihabı nedeniyle) kalınlaşma" gözlemiyle sınırlı kalmıştır. Rashkind'e göre, Eisenmenger'in asıl tanınması gereken çalışması, 1898 yılındaki çalışmasından aortun üstünde binme (reiten) mekanizmasının çok daha değerli analizidir. ^2,15,16

Eisenmenger'in açıklamalarının ışıltısı, göz doktoru John Dalrymple (1804-1852)'ın 1847 yılında yayımlanan çalışmasında ilk kez ventrikül septum defektinin (VSD) anatomik bulgularını rapor etmiş olabileceği iddiasının ortaya çıkmasıyla biraz solmuştur. ""Bir hastada Aortun kökünün iki ventrikül arasında ortak bir açıklığa sahip olduğu hastalıklı bir kalp (A Diseased Heart in which the root of the Aorta had an opening common to the two ventricles)" başlığı altında, Dalrymple, 25 yaşındaki narin bir kadının otopsi incelemesini anlatmış ve "aort kökünün, iki ventrikül arasında bir altı peni büyüklüğünde bir açıklıkla açıldığını" belirtmiştir. ²

3- Dr. Paul Hamilton Wood (1907-1962)

1958

1897 yılında ilk kez tanımlanan Eisenmenger sendromu, 60 yıl sonra ancak tanımlanabildi. 

Eisenmenger Sendromu, ilk olarak Viyanalı doktor Victor Eisenmenger tarafından 1897 yılında rapor edildi. Ancak, bu durumun patofizyolojisi hakkında altmış yıl boyunca çok az bilgi edinildi. 1950'lerde durum değişti ve 1951'de Paul Wood, Eisenmenger Sendromu veya ters şant ile pulmoner hipertansiyonun patofizyolojisine ilk kez atıfta bulundu. Daha sonra 1958'de, Eisenmenger Sendromu'nu "yüksek pulmoner vasküler direnç nedeniyle pulmoner hipertansiyon ile ters veya çift yönlü şant olan aorto-pulmoner, ventriküler veya atriyal seviyede" olarak yeniden tanımladı. Bu tanım, hastalığın daha iyi anlaşılmasını sağladı ve tıp alanında önemli bir ilerlemeye yol açtı. ¹⁷

Eisenmenger kompleksi ve Eisenmenger sendromu, her ikisi de konjenital kalp hastalıkları ile ilişkili terimlerdir ve sıklıkla birbirlerinin yerine kullanılmaktadır. Ancak, modern tıp literatüründe bu iki durum arasında önemli farklar bulunmaktadır. 

Eisenmenger kompleksi: Bir veya daha fazla doğuştan kalp anomalisi olan bir hastalık grubunu ifade eder. Bu anomaliler arasında ventriküler septal defekt (VSD), atriyal septal defekt (ASD), patent duktus arteriyozus (PDA) gibi defektler bulunur. Bu hastalıklar, normalde sağdan sola olan kan akışının tersine dönmesine (sağdan sola şant) neden olan pulmoner arteriyal hipertansiyona yol açar. Bu durumda, yüksek pulmoner vasküler direnç, akciğerlerdeki kanın aşırı basıncını arttırır ve sağ kalbin sol kalbe kan pompalamasını zorlaştırır. Akciğer damarlarında hasar henüz oluşmadığı için geri dönüş şansı bulunur. Uygun hastalarda ameliyatla kalpteki deliklere müdahalede bulunulur. 

Eisenmenger sendromu, Eisenmenger kompleksinin ilerlemiş bir formunu ifade eder ve genellikle sağdan sola şantın tersine dönmesiyle karakterize edilir. Bu ters şant, oksijenden fakir kanın sistemik dolaşıma geçmesine ve çeşitli organlara zarar vermesine neden olur. Sendrom, ciddi pulmoner hipertansiyon ve kalbin sağ tarafındaki yüksek basınç nedeniyle ortaya çıkar. Akciğerlerdeki damarlarda hasarlanma meydana geldiği için ortaya çıkan akciğer yüksek tansiyon nedeniyle kalp kanı pompalarken kan, kalpteki deliklerden akciğer ulaşamadan büyük dolaşıma geri katılır. 

İyi ki sanat ve doğa bilimleriyle uğraşmak yerine doktor olmaya karar veren Eisenmenger için Dedektif Doktor Dr. W. Clyde Partin'in "Eisenmenger'ın Eponimik Anısının Gelişimi" adlı makalesinde, Eisenmenger'in, Viyana'daki bir kulak burun boğaz kliniğinde, dönemin tanınmış hekimlerinden von Schrötter'in yanında çalışırken, kardiyoloji alanında açıkça uzmanlık eğitimi almamış olmasına rağmen bu çalışmayı kaleme alması insanları hayrete düşürdüğünü belirtiyor. ² Bu başarı, Eisenmenger'ın dikkati, araştırmacı kişiliği ve olağanüstü yeteneğiyle ilişkilendiriliyor.

4- Antonio Lucio Vivaldi (1678-1741)

Tarihte Eisenmenger Sendromu hastası olarak bilinen en ünlü kişi Vivaldi olabilir mi?

Deri ve zührevi hastalıklar uzmanı Dr. Hans Suter, sanatına büyük bir hayranlık duyduğu, yaşadığı zorluklara rağmen eğilmiş ama yıkılmamış ünlü ressam Paul Klee'nin yakalandığı gizemli hastalığı ortaya çıkarmak için hastalığın seyrini ve sanatına olan etkilerini araştırmaya karar vermiş ve sonuç olarak Klee'nin Diffüz Kütanöz Sistemik Skleroderma (dcSSc) ile mücadele ettiğini kuvvetle muhtemel olarak ortaya koymuştur. ²⁰

Tıp ilerliyor ve literatür sürekli olarak gelişiyor.

Hatırlarsanız Paul Wood, Eisenmenger sendromunu 1958'de tanımlamıştı.

Giuseppe Gullo, İtalyan Antonio Vivaldi Enstitüsü için yürüttüğü araştırmada, Vivaldi'nin yaşadığı dönemde bronşiyal astım olduğu düşünülen muammalı hastalığını günümüz tıbbi literatürüne "Antonio Vivaldi'nin Kronik Hastalığı: Eski Bir Gizeme Yeni Bir Işık" başlıklı çalışmasıyla açıklığa kavuşturmayı amaçlamıştır. Dr. Suter'in Paul Klee için yürüttüğü dedektiflik çalışmasına benzer bir şekilde, Gullo da Vivaldi'nin mektuplarından, yazışmalarından, şikayetlerinden ve eserlerinden yola çıkarak kronik hastalığını tanımlamaya çalışmıştır.


Roger-Claude Travers (1982) çalışmalarına dayanarak, Sardelli, Vivaldi'nin muhtemelen IRDS, Infant Respiratory Distress Syndrome (Yenidoğan Solunum Sıkıntısı) Sendromu muzdarip olduğunu ve bu durumun hayatta kalan birkaç doğmamış çocukta akciğer gelişiminin eksikliğine ve ciddi solunum zorluğuna neden olduğunu belirtiyor. Zamanla durumunun daha da kötüleştiği ve fiziksel çaba gösteremediği anlaşılıyor. Seyahatlerinde başkalarının kendisine eşlik etmesi gerekiyordu. Ayrıca, genellikle evde yaşadığını ve sadece bir gondol veya faytonla dışarı çıktığını çünkü göğüs ağrısı veya nefes darlığı nedeniyle yürüyemediğini ifade ediyor. ²¹

Antonio Vivaldi'nin sağlık durumuyla ilgili yeni araştırmalar, ünlü bestecinin sağlık hakkında daha önce bilinmeyen detayları ortaya koymaktadır. Giuseppe Gullo'nun "Antonio Vivaldi’s Chronic Illness: Shedding New Light on an Old Enigma (Antonio Vivaldi’nin Kronik Hastalığı: Eski Bir Esrarı Aydınlatma)" başlıklı makalesi, Giorgio Cini Vakfı'nın İtalyan Antonio Vivaldi Enstitüsü'nün yayını olan "Vivaldi Çalışmaları 22 - 2022" sayısında yer alıyor ve ünlü bestecinin yaşamı ve eserleri üzerine yapılan araştırmalardan yola çıkarak büyük bir olasılıkla Vivaldi'nin güncel tıp literatürüne göre Eisenmenger Sendromu ile mücadele etmiş olabileceğini ortaya koyuyor. ¹⁹

 
Giuseppe Gullo, "Bu çalışmada önerilen IRDS tetikli interstisyel akciğer hastalığı ile pulmoner hipertansiyonun ve Eisenmenger sendromunun kardiyovasküler özelliklerinin patofizyolojik modeli, bilimsel sağlamlığı ve belgesel inandırıcılığı nedeniyle Antonio Vivaldi'nin 16 Kasım 1737 tarihli mektubunda tanımladığı tüm semptomların bilimsel ve tarihsel olarak tutarlı bir açıklamasını sağlar. Bu makalede tartışılan patofizyolojik modelin, Marquis Bentivoglio'ya yazılan o mektuptaki içerikle tam bir uyumu, Vivaldi'nin sağlığıyla ilgili yaptığı çoğu ifadenin tıbben olası ve dolayısıyla doğru olduğunu belirlemeyi sağlar. Bu modelin en dikkat çekici gücü, kapsamlı testlerden geçirildiğinde, analiz edilen tüm belgesel kanıtlarla uyumlu görünmesi ve açıkça çelişen herhangi bir kanıtla karşılanmamasıdır. Bu nedenle, şimdiye kadar yaygın olan ve artık terk edilmesi gereken tatmin edici olmayan ve doğrulanmamış "bronşiyal astım hipotezi"nin yerine geçmek için güçlü bir adaydır. Bu çalışmada doğrulanan patofizyolojik modelin özellikleri temel alındığında, Antonio Vivaldi'nin doğum anındaki olayların uzun vadeli sonuçlarından kaynaklanan ciddi çoklu sistem sendromu yaşayan kronik bir hasta olduğu sonucuna varılabilir. Doğum sonrası dönemi atlatsa da, Vivaldi hayatı boyunca bir tür fiziksel engel yaşamış ve günlük yaşamının birçok yönünü etkilemiştir. Bu engelin derecesinin muhtemelen yaşla birlikte arttığı ve özellikle hayatının ikinci ve üçüncü on yılının başlangıcından itibaren (yaklaşık 1705-1710) pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromunun klinik özelliklerinin belirgin hale geldiği ve zamanla ağrılı semptomlar ve bağımsızlık kaybı açısından günlük yaşamın çeşitli aktivitelerinde profesyonel olanlar da dahil olmak üzere daha belirgin bir etkiye sahip olduğu dönemde olduğu düşünülmektedir. Bu sonuçlar, Vivaldi'nin biyografisiyle ilgili olayların analizi veya hipotezlerin formülasyonunda dikkate alınmalıdır. Tıbbi araştırmalara uygulanan bilimsel yöntemin doğası gereği, bu çalışmada doğrulanmış modelle tamamen uyumsuz olarak kabul edilen tartışmasız kanıtların bir gün ortaya çıkması durumunda, sonuçların kısmen veya tamamen yeniden değerlendirilmesi gerekecektir. Şimdiye kadar böyle bir kanıt bulunmamıştır."

5- Şubat Ayı Eisenmenger Sendromu Farkındalık Ayı

Eisenmenger'in ocak ayının son günlerinde vefat ettiği için mi bilinmez, ancak 7-14 Şubat Dünya Doğumsal Kalp Hastalıkları Farkındalık Haftası'ndan belki yola çıkılarak Eisenmenger Sendromu için Şubat ayı  farkındalık ayı ilan edilmiştir. Nadir görülen ancak ciddi bir kalp hastalığı olan Eisenmenger sendromu için bu ay, toplumda bu durumun farkındalığını artırmak, belirtilerini, şikayetlerini ve risk faktörlerini geniş kitlelere anlatmak, erken tanı ve uygun tedavi yöntemlerinin hayati önemini vurgulamak amacıyla özel olarak düzenlenmektedir. Türkiye'de şu anda kalp-akciğer nakli yapılamadığı için yetkililerin önlem alması ve toplumun organ bağışına daha duyarlı olması gerektiği vurgulanırken ayrıca farkındalık çalışmaları kapsamında Victor Eisenmenger'de anılır. 2022 yılında ortaya atılan bir iddiaya göre, Antonio Vivaldi'nin de Eisenmenger sendromu ile mücadele etmiş olabileceği belirtiliyor. Vivaldi'nin de anma kapsamına alınması şaşırtıcı olmaz. 

Not: Her hastalık insan hayatında önemlidir, ancak nadir bir hastalığa sahip olmak, çok daha zorlu bir süreci beraberinde getirir. Tıp alanında öncü olan hekimler, özellikle nadir hastalıkların gizemini çözerek bilimin mevcut sınırlarını zorlayarak önemli ilerlemeler kaydetmişlerdir. Bu cesur araştırmacılar, bilinmeyenin karanlık dehlizlerine ışık tutarak, daha önce tanımlanmamış hastalıkların tanı ve tedavisini mümkün kıldıkları için o nadir hastalıklarla mücadele eden birey ve ailelerince büyük bir minnetle anılırlar.

Bilinmeyen bir durumun varlığından bahsetmek, genellikle genel kabul görmüş düşüncelerin dışına çıkmayı ve bazen toplumsal eleştirilere maruz kalmayı beraberinde getirir. Galilei'nin Engizisyon Mahkemesi'nde ifade ettiği gibi, "Yargılasanız da yargılamasanız da dünya güneşin etrafında dönmeye devam ediyor." Zamanın ötesindeki cesur bireyler, ilerleyen zamanlarda toplumun bu anlayışa yaklaşmaya başlamasıyla anlaşılacak, takdir edilecek ve emekleri tıbbi bilginin derinliklerine yapılan cesur yolculuklar olarak tarihe geçecektir. Onların yenilikçi fikirleri ve meydan okuyucu duruşları, tıbbi bilimlerde derin izler bırakacak ve toplumun ilerlemesine katkıda bulunacaktır. Tarih boyunca, büyük değişimler ve ilerlemeler genellikle bu tür öncülerin adımlarıyla başlamıştır.

Dr. Victor Eisenmenger'de böyle öncü bir hekimdir. Titiz dikkati ve derin tıbbi bilgi birikimiyle, 1897'de keşfettiği ve zamanla adıyla anılmaya başlayan sendromun tanınmasında öncü olmuştur. Bugünkü tanılama ve tedavi sistemlerimiz, onun bu önemli katkılarına borçludur.


Nadir hastalıkların keşfi ve tedavisi konusunda emek veren tüm hekimlere minnettarız ve onların çalışmaları, gelecek nesillere ilham kaynağı olmaya devam edecektir. 

KAYNAKÇALAR:

1. https://tr.wikipedia.org/wiki/Hipokrat
2. The Evolution of Eisenmenger’s Eponymic Enshrinement - Clyde Partin, MD
3. Victor Eisenmenger (1864–1932): The man behind the syndrome - Martin Duke
4. https://cmeindia.in/history-today-in-medicine-dr-victor-eisenmenger/
5. https://en.wikipedia.org/wiki/Raymond_Damadian
6. https://www.isct.org/computed-tomography-blog/2017/2/10/half-a-century-in-ct-how-computed-tomography-has-evolved
7. https://www.pahssc.org.tr/hastalik/19/pulmoner-arteriyel-hipertansiyonun-tarihcesi-bolum-2-1891
8. https://tr.wikipedia.org/wiki/Anjiyo
9. https://www.pahssc.org.tr/hastalik/18/pulmoner-arteriyel-hipertansiyonun-tarihcesi-bolum-1-mo-1891
10. https://tr.wikipedia.org/wiki/Wilhelm_R%C3%B6ntgen
11. Die angeborenen Defekte der Kammerscheidewand des Herzens
12. https://heart.bmj.com/content/5/3/147
13. https://www.history.com/news/the-assassination-of-archduke-franz-ferdinand
14. https://www.historyhit.com/what-time-was-archduke-franz-ferdinand-assassinated/
15. https://pmdlaunchpad.org/2022/10/04/dr-william-rashkinds-work-increased-the-chance-of-survival-of-newborns-with-transposition-of-the-great-arteries/
16. https://en.wikipedia.org/wiki/William_Rashkind
17. The Eisenmenger Syndrome or Pulmonary Hypertension with Reversed Central Shunt - 1958
18. https://www.diapasonmag.fr/histoire/la-vraie-maladie-de-vivaldi-41575.html
19. https://www.cini.it/wp-content/uploads/2023/03/Studi-vivaldiani-22-%E2%80%93-2022.pdf
20. https://www.pahssc.org.tr/hastalik/2/skleroderma-nedir
21. https://www.blogfoolk.com/2022/02/antonio-vivaldi-tradizione-musicale.html
22. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eisenmenger-syndrome/symptoms-causes/syc-20350580

Yazan: Kamil Hamidullah
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / NİSAN 2024