PAH'IN TARİHÇESİ -2- ROMBERG, PRİMER PULMONER VASKÜLER SKLEROZ - 2024.09.18

PAH'ın Tarihçesi -2- Romberg, Primer Pulmoner Vasküler Skleroz

1891 - Ernst von Romberg (5.11.1865-18.12.1933), Bulmacayı Ortaya Çıkaran Hekim - Pulmoner Arter Sertleşmesi ve Sağ Karıncığın Hipertrofisi

Seçkin ve klinik bir bilim insanı olan Alman hekim ² Ernst von Romberg (1865-1933), 1891 yılında, "pulmoner vasküler skleroz" adını verdiği hastalığın etiyolojisini (hastalığın nedenini), keşfedemediği için şaşkınlığını dile getirerek bu bulmacayı tıp dünyasının bilgisine rapor etti. Bu durum, o dönemin tıbbi araştırmaları çerçevesinde gerçekleştirdiği otopsi sırasında pulmoner arter lezyonlarının nedeninin anlaşılamamasıyla ortaya çıktı.

Raporunda, 24 yaşındaki ³ bir bahçıvan hastaya ait otopsisini gerçekleştirdiğini ve bu hastanın sağ kalbinde ciddi büyüme ile pulmoner kan damarlarında anormallikler tespit ettiğini belirtti. Ancak Romberg, bu anormalliklerin nedenini açıklayacak herhangi bir bulguya rastlamadığını vurguladı. Bu vakayı, intrinsik, intrinsik (nedeni kendisi olan; primer ya da idiyopatik) pulmoner vasküler skleroz (pulmoner arterlerin sertleşmesi ve daralması) olarak tanımladı ve kamuoyuna duyurdu.

Pulmoner vasküler skleroz, pulmoner arterlerin sertleşmesi ve daralması anlamına gelir ve PAH'ın morfolojik (anatomik yapısının) önemli bir işareti olarak kabul edilir. Bu durum, akciğerlerdeki kan damarlarının daralmasına, tıkanmasına veya tahrip olmasına yol açar ve bu da kalbin sağ tarafında ve akciğerlerde yüksek kan basıncına neden olur.

Hastasında yaşamı sırasında belirgin sağ karıncık yetmezliği, nefes darlığı ve siyanöz (morarma) belirtileri vardı. Ancak otopside karşılaşılan bulgularla bu pulmoner vasküler sklerozu açıklamak mümkün olmamıştı. ² Romberg'in karşılaştığı bu bulmaca, sonraki yıllarda tıp alanında daha fazla araştırmaya yol açmış ve PAH'ın daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır.

Dr. Romberg, Leipzig Tıp Kliniği'nde asistan olarak görev yaparken, 1891 yılında (26 yaşındayken) Alman Klinik Tıp Arşivi'nde yayımlanan makalesinde, özellikle ³ küçük kan dolaşımında uzun süreli tıkanıklık olan hastalarda akciğer arterlerinin sertleşmesinin sıkça karşılaşılan bir otopsi bulgusu olduğunu belirtmiştir. Bu durum genellikle mitral darlık (kalp kapak darlığı) veya akciğer tüberkülozu gibi diğer hastalıkların bir sonucu olarak ortaya çıkarken, akciğer kapakçığı iltihabının arter duvarlarına yayılması ya da akciğer arterinde, damar duvarının zayıflamasıyla oluşan ve dışa doğru baloncuk şeklinde genişleyen anevrizmal yapılarda sertleşme gözlemlenebiliyordu. Çoğunlukla, bu arter değişiklikleri hastanın yaşamı boyunca herhangi bir belirti göstermeyip, yalnızca otopsi sırasında tespit ediliyordu. Ancak Romberg, bu arter değişikliklerinin bazı vakalarda başka bir neden olmaksızın meydana gelebileceğini ve ciddi sağlık sorunlarına neden olabileceğini gözlemlemiştir. Bu özel durumlarda, akciğer arterlerinin daralması ya ana arterin anevrizmasına yol açıyor ya da başka ciddi hastalık belirtilerine sebep oluyordu. Romberg, bu tür vakaların oldukça nadir olduğunu, kendisinin yalnızca iki örnek bulduğunu ve bunlardan birinin bile tam olarak bu duruma uygun olup olmadığı konusunda emin olmadığını ifade etmiştir.

İlk vaka, Dr. Corrado Tommasi Crudeli tarafından gözlemlenen 42 yaşında bir denizciydi. Bu hasta, sık sık kas romatizması ve bronşit geçirmiş, yaklaşık bir yıldır da aralıklı nefes darlığı ve kalp çarpıntısı şikayetleri yaşamıştı. Hastanın otopsisinde, akciğer arter gövdesinde 50 mm çapında bir anevrizma, sağ kalp yarısında ciddi genişleme ve hipertrofi tespit edildi. Anevrizmanın nedeni, her iki ana dalın çıkış yerlerinde endarterit süreciyle (arterlerin iç tabakasının iltihaplanması) oluşan ciddi daralmalar olarak düşünüldü.

Not: Dr. Romberg, sanki burada sekonder (ikincil) pulmoner hipertansiyonu, altta yatan bir nedenin sonucu olarak ortaya çıkan pulmoner hipertansiyonu anlatmak istemiş gibi görünüyor.

İkinci vaka, A. Wolfram tarafından gözlemlenen, mitral kapak yetersizliği ve darlığı olan bir hastaydı. Otopsi sırasında, hastanın akciğer arterinde anevrizma (balonlaşma) ve arterin en küçük dallarına kadar yayılan damar sertleşmesi (ateroskleroz) tespit edildi. Sağ kalp ciddi şekilde genişlemiş ve neredeyse yalnızca kalp ucunu oluşturacak hale gelmişti. Sağ karıncık o kadar büyümüştü ki, kalbin büyük bir kısmını oluşturacak kadar genişlemişti. Sol ventrikül ise geriye doğru çekilmiş durumdaydı.

Akciğer arterlerinin dallarında sklerotik daralmanın, anevrizma oluşmadan görüldüğü ikinci tür hastalık tablosu, daha önce bilinmiyordu. Yakın zamanda Leipzig Kliniği'nde Romberg, kendisi buna benzer bir vakayla karşılaştı.

Dr. Romberg'in Kendi Vakası: 24 yaşında bir erkek hasta

Bu vaka, Dr. Romberg'in en detaylı anlattığı örnektir. Hastanın herediter (kalıtsal) bir yükü olmayan, 24 yaşında bir bahçıvan olduğu bilgisi verilmiştir. Çocukluğunda kızamık geçirmiş, yaklaşık bir buçuk yıl önce de ateşsiz seyreden ve kısa sürede iyileşen kas romatizması yaşamıştı.

Hastanın Belirttiği Başlıca Şikayetler:

• Hastalık yaklaşık 15 ay önce yavaş yavaş nefes darlığı ve mide bölgesinde baskı hissi ile başlamıştı.
• Zamanla nefes darlığı artmış,
• ara ara baş ağrıları ve sık tekrarlayan baş dönmesi atakları yaşamıştı.
• Eş zamanlı olarak, hastanın önceden sağlıklı olan yüz renginde giderek mavileşme (siyanoz) başlamış; özellikle fiziksel efor sonrası çevresi tarafından “şimşek mavisi” (Almanca: blitzblau) bir görünüme büründüğü fark edilmiştir.
• Şiddetli nefes darlığına rağmen, hasta son birkaç haftaya kadar hafif işini sürdürebilmişti.
• Hastanın kalp çarpıntısı veya ayaklarda belirgin şişlik (ödem) şikayeti hiç olmamıştı.

28 Temmuz 1890'da hasta kliniğe yatırıldığında:

• Ödem (şişlik) yoktu.
• Ciltte ve görünür mukozalarda şiddetli mavi renk değişimi (siyanoz) gözlendi. Bu durum özellikle yanaklarda, ön kollarda ve ellerde belirgindi.
• Kalp bölgesinin genel olarak birazdışa doğru bombeli ("vorgewölbt") olduğu gözlemlendi.
• Karaciğerde belirgin büyüme ve abdominal organlarda staz (kan akımının yavaşlaması) belirtileri vardı. İdrarında protein (41​ oranında) ve safra pigmenti tespit edilmişti.
• Nabzı dakikada 116 idi, küçük, düzenli ve eşitti.
• Vücut sıcaklığı normalin altındaydı, sabah sıcaklığı nadiren 35.50°C'yi aşıyordu ve hatta iki kez 34.80°C'ye kadar düştü.

Hastanın durumu 10 Ağustos 1890'a kadar nispeten stabildi. Bu tarihten sonra siyanoz yavaş yavaş artmaya başladı, nabız zayıfladı. İdrar miktarında ve özellikle protein içeriğinde azalma gözlendi. Ödem gelişmedi. Kalbin kasılma gücünü artırmayı hedefleyen digitalis tedavisi etkisiz kaldı. 13 Ağustos’tan itibaren hasta, sol toraksın (göğüs kafesi) kaburga kemiğinin altından yayılan ve nefes almayı zorlaştıran şiddetli ağrılar tarif etti. 14 Ağustos’ta halsizlik belirgin şekilde arttı, nabız artık hissedilemez hale geldi ve aynı akşam yaşamını yitirdi.

Profesör Curschmann, hastanın yaşamı sırasında doğuştan kalp rahatsızlığı teşhisi koymuştu. Özellikle şiddetli siyanoz bu teşhisi destekliyor gibiydi. Ancak Dr. Lochte'nin otopsisi, doğuştan bir kalp sorunu olmadığını, fakat akciğer arterlerinde olağanüstü yaygın ve ileri derecede skleroz (damar sertleşmesi) ve buna bağlı olarak sağ kalpte büyüme (hipertrofi) olduğunu ortaya çıkardı. Kalp, hastanın yumruğunun neredeyse iki katı büyüklüğündeydi. Göğüs duvarına bakan yüzeyi tamamen aşırı büyümüş sağ karıncık tarafından oluşturulmuştu ve sol karıncık neredeyse hiç görünmüyordu. Bu bulgular, hastanın şikayetlerinin doğuştan gelen bir kalp hastalığından değil, akciğer arterlerindeki sertleşmeden kaynaklandığını gösteriyordu.

Romberg, pulmoner arterdeki sklerotik (sertleşme ve kalınlaşma) değişimleri, lümene (kanın aktığı damar boşluğu) doğru uzanan, farklı boyutlarda kabartılar olarak tanımlamıştı. Bu yapılar, damar içinde adeta tümsekler oluşturuyor ve kanın geçişini ciddi şekilde zorlaştırıyordu. Öyle ki, bazı bölgelerde bu lezyonlar o kadar yayılmıştı ki, Romberg’in deyimiyle “hastalıktan etkilenmemiş tek bir nokta bile kalmamıştı” — damar, sağlıklı dokusunu kaybetmiş, iç yüzeyi tamamen bozularak sertleşmişti.

Not: Dr. Romberg'in bu gizemli hastalığı anlamaya çalıştığı makalesinde, hasta ve yakınlarının daha iyi anlayabileceği düşünülerek sadece fiziksel muayene bulgularından nefes darlığı ve siyanoz görüntüsüyle ilgili kısımlar burada dile getirilmiştir. Daha fazla detay için 10 sayfalık makalesinin tamamına bakabilirsiniz. Dr. Romberg'in makalesini inceledikten sonra, insanın aklına ister istemez şu soru geliyor: Eğer günümüzün ileri teknolojilerine ve tedavi yöntemlerine sahip olsaydı, kim bilir, Dr. Romberg pulmoner arter hipertansiyonu (PAH) üzerine neler başarabilirdi?

Romberg, hastanın yaşadığı şiddetli siyanozun nedenini açıklarken, akciğer damarlarındaki daralma nedeniyle kan akış hızının artmasına bağlı olarak kanın yetersiz oksijenlenmesini hipotez olarak öne sürdü. Ona göre, akciğerlere giren kanın hızı artınca, kanın alveollerle (akciğerin hava kesecikleri) temas süresi kısalıyor ve bu da oksijenlenmeyi yetersiz kılıyordu. Sonuç olarak, kan akciğer toplardamarlarına daha az oksijenlenmiş, yani daha çok venöz (kirli) kan olarak dönüyordu.

Hastalığın tanısı için belirleyici olan klinik (hastanede gözlemlenen) ve patolojik (hastalık bilimi açısından) bulgular yoktu. Ciddi kalp yetmezliğinin açık belirtileri görülmüyordu. Bu durum, sağ karıncık yetmezliğinin herhangi bir nedenden kaynaklanabileceğini gösteriyordu.

Hastalığın kendine özgü, ayırt edici patolojik bulguları da mevcut değildi. Örneğin, hastalığın tanımında kullanılan "pulmoner vasküler skleroz" terimi, büyük damarlardaki sertleşme ile küçük damarların yok olması arasında bile ayrım yapmıyordu. Yani sorun küçük damarlarda mı yoksa büyük damarlarda mıydı, bu belli değildi. Ayrıca, damarlardaki sertleşme hastanın pulmoner hipertansiyon (akciğer damarlarında yüksek tansiyon) geçirdiğini düşündürse de, bunun nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu belirlenemedi. ²

1900'lü yılların başında, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tıbbi literatür, Avrupa'dakine göre daha az gelişmişti. William Osler (1849-1912), akciğer şişkinliği (amfizem) sonucu oluşan pulmoner arter sertleşmesinden bahseder ve Romberg'in vakasını örnek gösterir. Bu vaka, primer pulmoner hipertansiyonun (PPH) Amerika'daki ilk tanımı olabilir. Osler ayrıca, sağ karıncık büyümesinin nedenlerini şöyle sıralar: mitral kapak hastalığı, amfizem ve pulmoner arterlerin tıkanıklığı. Ancak bu konuyu derinlemesine incelemez. ⁴

Not: 1891 yılında Ernst von Romberg, belirgin bir neden olmaksızın akciğer damarlarında sertleşme ve sağ kalpte büyüme tespit etmiştir.

Gelecek Konu: PAH'ın Tarihçesi: Tanılama Yöntemlerindeki Gelişmeler -1- Röntgen, X Işınlarının Keşfi 

KAYNAKÇA:

1. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tarihçesi - Bölüm 2 (1891 - ) (pahssc.org.tr)
2. Primary Pulmonary Hypertension - Volume 99 - Lewis J. Rubin, Stuart Rich
3. ROMBERG, E.: Ueber Sklerose der Lungenarterien.- Deutsches Archiv Für Klinische Medizin. v.48.1891
4. Pulmonary Hypertension | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Yazan: Kamil Hamidullah
Oluşturma Tarihi: Kamil Hamidullah / EKİM 2018
Önceki güncelleme: Kamil Hamidullah / EYLÜL 2024
Son güncelleme: Kamil Hamidullah / TEMMUZ 2025

Önceki Konu: PAH'ın Tarihçesi -1- Klob, Endarteritis Pulmonalis Deformans

#PulmonerHipertansiyon #PAHSSc #PulmonaryHypertension